Manejo del Sangrado Digestivo Alto con Melena y Anemia Severa
Este paciente requiere reanimación inmediata con cristaloides, transfusión de glóbulos rojos para mantener hemoglobina >7 g/dL, y endoscopia digestiva alta urgente dentro de las primeras 24 horas para identificar y tratar la fuente del sangrado.
Estabilización Hemodinámica Inicial
La prioridad absoluta es la reanimación con volumen y corrección de la anemia severa para prevenir mortalidad. 1, 2
- Coloque al menos dos catéteres intravenosos de gran calibre para permitir expansión rápida de volumen 1
- Inicie reanimación con cristaloides inmediatamente para restaurar la estabilidad hemodinámica y asegurar perfusión tisular 1
- Transfunda glóbulos rojos con umbral de hemoglobina de 7 g/dL, manteniendo objetivo de 7-9 g/dL en la mayoría de pacientes 1, 2
- En pacientes con sangrado masivo activo o comorbilidades cardiovasculares significativas, considere umbral más alto de 9 g/dL para transfusión 1, 2
- Evalúe estado hemodinámico: pulso >100 lpm y presión sistólica <100 mmHg definen shock 2, 3
Punto crítico: La estrategia restrictiva de transfusión (7-9 g/dL) ha demostrado reducir mortalidad comparada con estrategias liberales, excepto en pacientes con enfermedad coronaria o sangrado masivo donde se justifica umbral más alto. 1
Evaluación Diagnóstica Urgente
La endoscopia digestiva alta (EDA) es el procedimiento diagnóstico y terapéutico de elección. 2, 3
- Realice EDA de emergencia dentro de las primeras 24 horas en pacientes con inestabilidad hemodinámica o sangrado activo evidente 2
- La melena indica fuente de sangrado digestivo alto en 85-90% de casos, aunque 10-15% pueden tener origen en colon 1
- Durante la endoscopia, identifique estigmas de alto riesgo: sangrado arterial activo, vaso visible no sangrante, o coágulo adherente 2
- Las causas más comunes incluyen úlcera péptica, erosiones gástricas, esofagitis, desgarros de Mallory-Weiss y malformaciones vasculares 2
Manejo Endoscópico y Farmacológico
Si se identifica úlcera sangrante, aplique terapia endoscópica inmediata combinada con inhibidores de bomba de protones en dosis altas. 2
- Las opciones de terapia endoscópica incluyen: inyección, terapia mecánica (clips), o terapia ablativa (coagulación con argón plasma) 2
- Después de hemostasia endoscópica exitosa en sangrado por úlcera, administre omeprazol 80 mg en bolo seguido de infusión de 8 mg/hora por 72 horas 2
- Si la terapia endoscópica falla o hay resangrado, considere embolización angiográfica 2
Consideraciones Especiales en Sangrado Variceal
Si existe sospecha de cirrosis o hipertensión portal, inicie manejo específico para várices esofágicas simultáneamente. 1
- Inicie fármacos vasoactivos (terlipresina 2 mg/4h, somatostatina 250 µg/h, u octreotide 50 µg/h) tan pronto sospeche sangrado variceal 1
- Administre profilaxis antibiótica con ceftriaxona o norfloxacina inmediatamente para reducir mortalidad en pacientes cirróticos 1
- Realice endoscopia dentro de las primeras 12 horas para confirmar origen variceal y aplicar ligadura con bandas 1
- Mantenga fármacos vasoactivos por 3-5 días después de control del sangrado 1
Advertencia crítica: En pacientes cirróticos con ascitis severa o hipotensión (presión sistólica <90 mmHg), los betabloqueadores no selectivos deben suspenderse temporalmente. 1
Estratificación de Riesgo
Categorice al paciente según riesgo de mortalidad para guiar intensidad del manejo. 2, 3, 4
- Factores de alto riesgo incluyen: edad >65 años, comorbilidades cardiovasculares/renales/hepáticas, inestabilidad hemodinámica, y anemia marcada 2, 3, 4
- El sangrado digestivo tiene mortalidad global de 10%, que aumenta significativamente con edad avanzada y comorbilidades 4
- Pacientes de alto riesgo requieren monitoreo en unidad de cuidados intensivos 1
Manejo si No se Identifica Fuente en EDA
Si la endoscopia alta es negativa pero persiste melena, proceda con colonoscopia para descartar fuente colónica. 1, 3