Profilaxis Post-Exposición al VIH (PEP)
Inicie bictegravir/emtricitabina/tenofovir alafenamida (BIC/FTC/TAF) en tableta única diaria por 28 días dentro de las 72 horas posteriores a la exposición, idealmente dentro de las primeras 24 horas. 1, 2, 3
Regímenes Preferidos
Los CDC recomiendan dos opciones de primera línea para adultos y adolescentes sin contraindicaciones relevantes:
- BIC/FTC/TAF (Bictegravir 50mg/Emtricitabina 200mg/Tenofovir Alafenamida 25mg): Tableta única una vez al día por 28 días 1, 2, 3
- Dolutegravir (DTG) 50mg una vez al día MÁS (Tenofovir Alafenamida [TAF] O Tenofovir Disoproxil Fumarato [TDF]) MÁS (Emtricitabina [FTC] O Lamivudina [3TC]): Régimen de múltiples tabletas por 28 días 1, 2, 3
El régimen BIC/FTC/TAF es superior en términos de adherencia debido a su presentación en tableta única, lo que simplifica el cumplimiento del tratamiento completo de 28 días. 3
Tiempo Crítico de Inicio
Inicie la PEP lo más pronto posible después de la exposición, idealmente dentro de las primeras 24 horas, pero nunca después de 72 horas. 1, 2, 3
- La eficacia disminuye significativamente con el retraso en el inicio 2, 3
- No retrase la primera dosis esperando resultados de laboratorio o pruebas del paciente fuente 3
- Estudios en animales demuestran que la PEP es sustancialmente menos efectiva cuando se inicia después de 24-36 horas 1
- Aunque el beneficio disminuye después de 72 horas, considere iniciar PEP incluso después de este período en exposiciones de alto riesgo 1
Indicaciones para PEP
La PEP está recomendada cuando la exposición ocurrió dentro de las últimas 72 horas, presenta riesgo sustancial de transmisión de VIH, y la fuente tiene VIH sin supresión viral sostenida o su estado de supresión viral es desconocido. 1
Exposiciones que justifican PEP:
- Fluidos corporales de riesgo: sangre, saliva con sangre, leche materna, secreciones genitales, líquidos cefalorraquídeo, amniótico, peritoneal, sinovial, pericárdico o pleural 1
- Exposiciones de mucosas: exposición sexual, salpicaduras al ojo, nariz o cavidad oral 1
- Exposiciones parenterales: punciones con agujas, heridas con objetos cortopunzantes 1
Exposiciones que NO requieren PEP:
- Cuando la persona expuesta ya es VIH positiva 1
- Cuando la fuente está confirmada como VIH negativa 1
- Exposiciones a fluidos corporales sin riesgo significativo: lágrimas, saliva sin sangre, orina, sudor 1
Determinación caso por caso:
Se requiere evaluación individualizada cuando la exposición ocurrió dentro de las 72 horas con riesgo sustancial de transmisión, pero no se conoce si la fuente tiene VIH. 1 En estos casos, considere iniciar un régimen de dos fármacos hasta obtener resultados de laboratorio, luego modifique o descontinúe según corresponda. 1
Duración del Tratamiento
Complete el curso completo de 28 días de terapia antirretroviral, si se tolera. 1, 2, 3
- Si en cualquier momento durante el curso se determina que la fuente no tiene VIH, suspenda la PEP 1
- La adherencia incompleta reduce significativamente la efectividad 2, 3
Pruebas de Laboratorio y Seguimiento
Evaluación Inicial (antes de iniciar PEP):
- Realice prueba rápida (punto de atención) o prueba de laboratorio de combinación antígeno/anticuerpo (Ag/Ab) para VIH, o ambas 1, 2, 3
- Para personas con exposición a PrEP inyectable de acción prolongada en los últimos 12 meses, agregue una prueba de ácido nucleico (NAT) diagnóstica para VIH 1, 2, 3
- Evalúe comorbilidades médicas, medicamentos actuales y alergias 1, 2, 3
- Evalúe función renal basal antes de iniciar cualquier régimen basado en tenofovir 3
Seguimiento Durante el Tratamiento:
- Reevalúe al paciente dentro de las 72 horas posteriores al inicio de PEP 1, 3
- Monitoree toxicidad de medicamentos durante al menos 2 semanas 3
Pruebas de Seguimiento Post-Exposición:
- A las 4-6 semanas: Prueba de laboratorio Ag/Ab para VIH MÁS prueba NAT diagnóstica para VIH 1, 2, 3
- Esta prueba puede diferirse para personas que iniciaron PEP dentro de las 24 horas de exposición conocida o posible y que no omitieron ninguna dosis 1
- A las 12 semanas: Inmunoensayo de combinación Ag/Ab de laboratorio para VIH Y prueba NAT diagnóstica para VIH 1, 2, 3
Selección del Régimen: Consideraciones Especiales
La selección del régimen debe individualizarse basándose en:
- Condiciones comórbidas (disfunción renal o hepática) 1
- Embarazo 1
- Potencial de interacciones medicamentosas con medicamentos concurrentes 1, 2, 3
- Exposición previa a regímenes antirretrovirales (incluyendo exposición a antirretrovirales inyectables de acción prolongada) 1
- Historia de la fuente y respuesta a terapia antirretroviral 1
- Factores del régimen que puedan influir en la continuación del tratamiento (carga de píldoras, frecuencia de dosificación, efectos secundarios, costo y acceso) 1
Función Renal:
Para pacientes con función renal alterada, use tenofovir alafenamida (TAF) en lugar de tenofovir disoproxil fumarato (TDF) debido a perfiles de seguridad renal y ósea mejorados. 3
Embarazo:
- La evaluación del riesgo de infección y necesidad de PEP debe abordarse igual que con cualquier otra persona con exposición al VIH 1
- La decisión de usar cualquier fármaco antirretroviral durante el embarazo debe involucrar discusión entre la mujer y su proveedor de salud sobre los beneficios y riesgos potenciales para ella y su feto 1
- Evite efavirenz (EFV) durante el embarazo debido a efectos teratogénicos observados en estudios con primates 1
Errores Comunes a Evitar
Nunca prescriba solo dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR) como tenofovir/emtricitabina solos para PEP: esto proporciona protección inadecuada y requiere un tercer fármaco (inhibidor de integrasa). 3
Nunca use agentes de terapia de rescate (fostemsavir, ibalizumab) para PEP: estos están reservados para pacientes con experiencia en tratamiento y resistencia documentada. 3
No retrase el inicio más allá de 72 horas, ya que la efectividad disminuye significativamente. 2, 3
Evalúe interacciones potenciales con medicamentos concurrentes antes de prescribir. 1, 2, 3
Considere regímenes diferentes si el paciente tiene historia de exposición a antirretrovirales, incluyendo PrEP inyectable de acción prolongada en los últimos 12 meses. 1, 3
No suspenda la PEP prematuramente: la adherencia incompleta al curso completo de 28 días reduce significativamente la efectividad. 2, 3
Transición a PrEP Después de Completar PEP
Considere la transición inmediata de PEP a PrEP para personas con exposiciones repetidas anticipadas o potenciales exposiciones continuas al VIH. 1, 2, 3
- Realice pruebas de VIH al completar el régimen de PEP de 28 días antes de hacer la transición a PrEP 1, 2, 3
- Esta estrategia es beneficiosa para personas con riesgo continuo de exposición al VIH 1
Contexto de Eficacia
Se asume que la PEP reduce el riesgo de transmisión del VIH en al menos 80%, aunque su eficacia no ha sido completamente comprobada en estudios controlados. 4 Un estudio retrospectivo de casos y controles mostró una reducción del 81% en la transmisión del VIH a trabajadores de salud expuestos en el grupo tratado con zidovudina después de exposición percutánea. 5