What is the best approach for resuscitation in patients with severe acidosis?

Ressuscitação de PCR em Pacientes com Acidose Grave

Em pacientes com parada cardiorrespiratória (PCR) e acidose grave, administre 1-2 ampolas de 50 mL de bicarbonato de sódio (44,6-100 mEq) em bolus IV rápido inicialmente, seguido de 50 mL (44,6-50 mEq) a cada 5-10 minutos conforme necessário, guiado por gasometria arterial e pH. 1, 2

Protocolo de Ressuscitação Imediata

Manejo Inicial da PCR com Acidose

• Bicarbonato de sódio está indicado em PCR quando acidose profunda está presente, especialmente se pH <7,15, pois a acidose grave causa resistência aos receptores de catecolaminas, reduzindo a eficácia dos vasopressores 1, 3
• A dose inicial é 1-2 ampolas de 50 mL (44,6-100 mEq) em bolus IV rápido, podendo ser repetida a cada 5-10 minutos durante a ressuscitação 1, 2
• Continue suporte básico de vida com oxigenação e ventilação adequadas durante toda a administração de bicarbonato 1

Considerações Críticas Durante PCR

• Os riscos da acidose excedem os riscos de hipernatremia durante parada cardíaca, justificando o uso agressivo de soluções hipertônicas de bicarbonato 2
• Monitore pH arterial e gasometria para guiar doses subsequentes, embora em PCR a prioridade seja a reversão rápida da acidose 1, 2
• Lave o cateter com solução salina normal antes de infundir outras medicações após bicarbonato para evitar incompatibilidades 1

Suporte Hemodinâmico Pós-Retorno da Circulação Espontânea

Ressuscitação Volêmica

• Administre bolus de 20 mL/kg de Ringer lactato em 15-30 minutos como cristaloide inicial 4, 5
• Evite solução salina normal, pois agravará a acidose metabólica através de mecanismos hiperclorêmicos 4, 5
• Repita bolus até 60 mL/kg total até melhora da perfusão, exceto se desenvolver edema pulmonar 4

Alvos Hemodinâmicos

• Pressão arterial média (PAM) ≥65 mmHg 4
• Débito urinário >0,5 mL/kg/hora 4
• Pressão venosa central 8-12 mmHg se acesso central obtido 4
• Lactato sérico em queda progressiva 4

Suporte Vasopressor

• Se hipotensão persistir após 40-60 mL/kg de ressuscitação volêmica, inicie norepinefrina como vasopressor de primeira linha 4, 3
• Norepinefrina é mais eficaz que dopamina e causa menos taquiarritmias 4
• Em acidose grave refratária (pH <7,1), considere vasopressina como adjuvante ou alternativa, pois funciona através de mecanismos não-adrenérgicos que não são atenuados pela acidose 3
• Considere dobutamina se disfunção miocárdica estiver presente 4

Manejo Ventilatório

Estratégia de Ventilação

• Use hiperventilação leve para compensar parcialmente a acidose metabólica, mas evite hiperventilação excessiva 5
• Evite PEEP excessiva em pacientes gravemente hipovolêmicos, pois comprometerá ainda mais o retorno venoso e débito cardíaco 5
• Se intubação for necessária, use cetamina com atropina ao invés de propofol ou etomidato para manter estabilidade cardiovascular 5

Armadilhas Ventilatórias

• Pacientes com acidose grave podem auto-ventilar seu PCO2 a níveis muito baixos como compensação 3
• Ao iniciar ventilação mecânica, evite elevação rápida do PCO2 antes que a acidose tenha sido parcialmente corrigida, pois pode causar acidose paradoxal do sistema nervoso central 3

Decisões sobre Bicarbonato Adicional Pós-PCR

Critérios para Administração Continuada

• Bicarbonato adicional está indicado apenas quando pH <7,2 e há instabilidade hemodinâmica grave apesar de ressuscitação volêmica adequada 4, 5
• Se após 2-5 mEq/kg de ressuscitação cristaloide em 4-8 horas o pH permanecer <7,2 com instabilidade hemodinâmica persistente, considere bicarbonato 2-5 mEq/kg IV em 4-8 horas 5
• Não administre bicarbonato para acidose lática por hipoperfusão a menos que pH <7,15 4

Monitorização Durante Correção

• Gasometria arterial e pH a cada 1-2 horas inicialmente 4
• Níveis de lactato seriados 4
• Eletrólitos e gap aniônico 4
• Excesso de base 4
• Parâmetros hemodinâmicos e marcadores clínicos de perfusão 4

Manejo de Eletrólitos

Monitorização Crítica

• Verifique potássio, magnésio, cálcio e fósforo imediatamente 4, 5
• Monitore hipercalemia à medida que a acidose se corrige com ressuscitação, pois o potássio retornará para o espaço intracelular 4, 5
• Reponha magnésio se <0,75 mmol/L, pois hipomagnesemia prejudica outras correções eletrolíticas 4, 5

Manejo de Coagulopatia

Tríade Letal

• A acidose, hipotermia e coagulopatia formam a "tríade letal" que deve ser rapidamente interrompida 1
• Acidose grave diminui a atividade da cascata de coagulação e aumenta fibrinólise 1
• Há efeito sinérgico no comprometimento da coagulação quando acidose está presente com hipotermia 1

Intervenções Específicas

• Corrija coagulopatia com plasma fresco congelado se TP/TTPa elevados, mas evite infusão rápida devido a efeitos hipotensivos 5
• Considere ácido tranexâmico 10-15 mg/kg seguido de infusão de 1-5 mg/kg/hora se sangramento relacionado a trauma 5
• Previna hipotermia agressivamente, pois agrava coagulopatia e acidose 1, 5
• Use dispositivos de aquecimento de ar forçado e aqueça todos os fluidos IV e hemoderivados 5

Armadilhas e Precauções

Riscos da Correção Excessiva

• Correção excessivamente rápida da acidose pode levar a acidose paradoxal do sistema nervoso central e edema cerebral 3
• Administração excessiva de bicarbonato pode causar hipernatremia e hiperosmolaridade, potencialmente piorando desfechos 3
• Bicarbonato produz CO2 em excesso, que pode difundir para células miocárdicas e cerebrais, potencialmente piorando acidose intracelular 3

Objetivos Realistas

• É imprudente tentar correção completa de um conteúdo baixo de CO2 total durante as primeiras 24 horas de terapia, pois pode ser acompanhado de alcalose não reconhecida devido a atraso no reajuste da ventilação 2
• Alcançar conteúdo de CO2 total de cerca de 20 mEq/litro ao final do primeiro dia de terapia geralmente estará associado a pH sanguíneo normal 2
• Valores de CO2 total trazidos ao normal ou acima do normal nas primeiras 24 horas muito provavelmente estarão associados a valores grosseiramente alcalinos de pH sanguíneo 2

Considerações Prognósticas

• Pacientes com acidose extrema (pH <7) na admissão à UTI têm prognóstico menos grave que o esperado, com mortalidade de 67,5% versus 93,6% prevista por escores de gravidade 6
• Mortalidade é quase 100% em casos de parada cardíaca antes da admissão, mas muito menor na ausência de parada prévia, justificando terapias agressivas de UTI 6
• Mortalidade depende da razão da admissão, variando entre 22% para casos relacionados a diabetes mellitus e 100% para infarto mesentérico 6