How to manage a patient with severe acidosis in a pre-partum setting?

Manejo de Paciente com Acidose Grave em Pré-Paragem

Em um paciente com acidose grave em situação de pré-paragem, o tratamento prioritário é garantir ventilação eficaz primeiro, seguido pela administração de bicarbonato de sódio 1-2 mEq/kg IV em bolus lento se o pH arterial for <7,0-7,1, enquanto simultaneamente se trata a causa subjacente da acidose. 1, 2, 3

Abordagem Algorítmica Imediata

Passo 1: Garantir Ventilação Adequada

• A ventilação eficaz deve ser estabelecida ANTES da administração de bicarbonato, pois o bicarbonato produz CO2 que precisa ser eliminado para evitar acidose intracelular paradoxal 1, 2
• Em pacientes intubados, ajustar a ventilação mecânica para permitir eliminação adequada do CO2 produzido pelo bicarbonato 1
• Sem ventilação adequada, o bicarbonato pode piorar a acidose intracelular 1

Passo 2: Avaliação Rápida da Causa

Identificar rapidamente se a acidose é:

• Cetoacidose diabética: Insulina, fluidos e correção eletrolítica são o tratamento primário; bicarbonato apenas se pH <6,9 2
• Acidose láctica por hipoperfusão: Restaurar perfusão tecidual; bicarbonato NÃO é recomendado se pH ≥7,15 1, 2
• Hipercalemia grave: Bicarbonato como medida temporária enquanto terapias definitivas são iniciadas 1, 2
• Intoxicação por antidepressivos tricíclicos/bloqueadores de canal de sódio: Bicarbonato é tratamento de primeira linha 1

Passo 3: Decisão de Administrar Bicarbonato

Indicações FORTES para bicarbonato:

• pH <7,0-7,1 com acidose metabólica grave (déficit de base >10 mmol/L ou bicarbonato <12 mmol/L) 4, 1, 5
• Intoxicação por antidepressivos tricíclicos com alargamento de QRS >120 ms 1
• Hipercalemia com risco de vida (K >7 mmol/L) como medida temporária 4, 1
• Cetoacidose diabética com pH <6,9 1, 2

Contraindicações FORTES para bicarbonato:

• Acidose láctica por hipoperfusão com pH ≥7,15 (não melhora desfechos) 1, 2
• Ventilação inadequada não estabelecida 1, 2

Passo 4: Dosagem e Administração

Dose inicial em adultos:

• 1-2 mEq/kg IV (50-100 mEq ou 50-100 mL de solução 8,4%) administrado lentamente ao longo de vários minutos 1, 3, 6
• Em parada cardíaca: bolus rápido de 44,6-100 mEq (1-2 frascos de 50 mL), repetindo a cada 5-10 minutos conforme necessário 3
• Meta: pH 7,2-7,3, NÃO normalização completa 1, 3

Considerações de concentração:

• Preferir solução isotônica (4,2%) diluindo 8,4% 1:1 com soro fisiológico para reduzir risco de hiperosmolaridade 1
• Em crianças <2 anos: SEMPRE diluir para 4,2% 1

Para intoxicação por bloqueadores de canal de sódio:

• Bolus inicial de 50-150 mEq de solução hipertônica (1000 mEq/L) 1
• Seguido por infusão contínua de solução 150 mEq/L a 1-3 mL/kg/h 1
• Meta: pH arterial 7,45-7,55 e resolução do alargamento de QRS 1

Monitorização Essencial Durante Tratamento

Gasometria arterial a cada 2-4 horas para avaliar: 1

• pH (meta 7,2-7,3, não >7,55)
• PaCO2 (garantir eliminação adequada)
• Bicarbonato sérico

Eletrólitos séricos a cada 2-4 horas: 1

• Sódio: evitar >150-155 mEq/L (risco de hipernatremia) 1, 3
• Potássio: o bicarbonato desloca K+ para dentro das células, causando hipocalemia que requer reposição 1, 2
• Cálcio ionizado: bicarbonato pode reduzir cálcio livre, piorando contratilidade cardíaca 1

Armadilhas Comuns e Como Evitá-las

Armadilha 1: Administrar Bicarbonato Sem Ventilação Adequada

• Consequência: Acidose intracelular paradoxal por acúmulo de CO2 1, 2
• Prevenção: Sempre garantir ventilação eficaz ANTES do bicarbonato 1

Armadilha 2: Uso Rotineiro em Acidose Láctica por Sepse/Choque

• Evidência: Dois estudos randomizados controlados mostraram que bicarbonato não melhora variáveis hemodinâmicas ou necessidade de vasopressores comparado a soro fisiológico equimolar 1
• Recomendação: NÃO usar bicarbonato se pH ≥7,15 em acidose láctica por hipoperfusão 1, 2

Armadilha 3: Correção Rápida Completa nas Primeiras 24 Horas

• Consequência: Alcalose de rebote devido ao atraso no reajuste ventilatório 3
• Prevenção: Meta de CO2 total ~20 mEq/L ao final do primeiro dia, não normalização completa 3

Armadilha 4: Não Monitorizar Potássio

• Consequência: Hipocalemia grave por deslocamento intracelular 1, 2
• Prevenção: Monitorizar K+ a cada 2-4 horas e repor conforme necessário 1

Armadilha 5: Misturar Bicarbonato com Catecolaminas ou Cálcio

• Consequência: Inativação de catecolaminas e precipitação com cálcio 1
• Prevenção: Lavar o cateter IV com soro fisiológico antes e depois do bicarbonato 1

Complicações Potenciais do Bicarbonato

• Sobrecarga de sódio e volume (especialmente com soluções hipertônicas) 1, 3
• Hipernatremia (Na+ >150-155 mEq/L) 1, 3
• Hipocalemia por deslocamento intracelular 1, 2
• Redução de cálcio ionizado com piora da contratilidade cardíaca 1
• Aumento paradoxal de lactato 1
• Alcalose de rebote se correção muito rápida 3
• Acidose intracelular se ventilação inadequada 1, 2

Situações Especiais

Cetoacidose diabética:

• Bicarbonato APENAS se pH <6,9: 100 mmol em 400 mL de água estéril a 200 mL/h 1, 2
• Se pH 6,9-7,0: 50 mmol em 200 mL de água estéril a 200 mL/h 1
• Tratamento primário é insulina, fluidos e correção eletrolítica 2

Parada cardíaca:

• Dose rápida de 44,6-100 mEq IV, repetindo a cada 5-10 minutos conforme gasometria 3
• Em tórax aberto: injetar diretamente na cavidade ventricular (2-6 g) 7
• Os riscos da acidose superam os da hipernatremia em parada cardíaca 3

Acidose metabólica grave induzida por excesso de cloreto (em nutrição parenteral):

• Considerar soluções "livres de cloreto" de Na e K em prematuros 4
• Risco aumentado se ingestão cumulativa de Cl >10 mmol/kg nos primeiros 3 dias 4