Justificación del Uso de Ondansetrón en Pacientes Pediátricos
El ondansetrón está plenamente justificado en pediatría como antiemético de primera línea debido a su eficacia superior y perfil de seguridad favorable en comparación con alternativas tradicionales, con indicaciones establecidas en quimioterapia, gastroenteritis aguda, náuseas y vómitos postoperatorios, y síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias (FPIES). 1, 2, 3
Indicaciones Principales Basadas en Evidencia de Guías
1. Quimioterapia Emetogénica
Para quimioterapia de alto riesgo emetogénico, se debe ofrecer ondansetrón combinado con dexametasona y aprepitant como régimen de tres fármacos. 1 Esta combinación es significativamente más eficaz que ondansetrón solo. 1, 4
- En quimioterapia de riesgo moderado, la combinación de ondansetrón con dexametasona es el estándar recomendado 1, 4
- Para quimioterapia de bajo riesgo emetogénico, ondansetrón en monoterapia es apropiado 4
- La dosis establecida es 5 mg/m² o 0.15 mg/kg una vez al día 1, 4
2. Gastroenteritis Aguda con Vómitos
La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) recomienda ondansetrón para facilitar la rehidratación oral en niños mayores de 4 años con gastroenteritis aguda asociada a vómitos. 3
- La Academia Americana de Pediatría respalda la dosificación basada en peso para vómitos persistentes debido a su eficacia y perfil favorable de efectos secundarios 3
- Advertencia crítica: El tratamiento antiemético no debe reemplazar la terapia apropiada de líquidos y electrolitos, que sigue siendo el pilar del tratamiento 3
- Ondansetrón debe usarse después de asegurar hidratación adecuada o junto con esfuerzos de rehidratación 3
3. Síndrome FPIES (Enterocolitis Inducida por Proteínas Alimentarias)
Considerar ondansetrón como manejo adyuvante de la emesis en pacientes con FPIES agudo. 1
El protocolo de manejo según severidad es:
- Leve (1-2 episodios de emesis, sin letargia): Intentar rehidratación oral; si edad ≥6 meses, considerar ondansetrón intramuscular 0.15 mg/kg (máximo 16 mg) 1
- Moderado (>3 episodios de emesis con letargia leve): Si edad >6 meses, administrar ondansetrón intramuscular 0.15 mg/kg; considerar línea intravenosa con bolo de solución salina normal 20 mL/kg 1
- Severo (>3 episodios con letargia severa, hipotonía, apariencia cenicienta o cianótica): Requiere reanimación agresiva con líquidos isotónicos 1
4. Trauma Craneoencefálico Pediátrico
La Academia Americana de Pediatría recomienda ondansetrón como antiemético de primera línea para niños con trauma craneoencefálico que presentan náuseas o vómitos, debido a su perfil de seguridad superior comparado con alternativas como metoclopramida, particularmente respecto a efectos que podrían interferir con el monitoreo neurológico. 2
- Los antagonistas dopaminérgicos como metoclopramida no deben usarse por múltiples días consecutivos en pacientes pediátricos debido a la alta incidencia de reacciones distónicas 2
- Ejercer precaución en niños con enfermedad cardíaca preexistente, ya que el riesgo de prolongación del QT sigue siendo una preocupación teórica 2
5. Náuseas y Vómitos Postoperatorios
Ondansetrón 0.1-0.15 mg/kg intravenoso es significativamente más efectivo que placebo, droperidol y metoclopramida en la prevención de emesis en niños sometidos a procedimientos quirúrgicos. 5, 6
- La combinación de ondansetrón con dexametasona fue significativamente más efectiva que cualquiera de los agentes solos 5
- Ondansetrón produce menores puntajes de sedación comparado con droperidol, lo cual puede ser una ventaja especialmente en cirugía ambulatoria 6
Dosificación Pediátrica Específica
Dosis Estándar por Vía de Administración
La dosis recomendada es 0.15 mg/kg por dosis (máximo 16 mg por dosis) administrada por vía intravenosa o intramuscular. 1, 4
- Vía oral: 0.1 mg/kg o dosificación basada en superficie corporal (5 mg/m²) 4
- Dosis única máxima: 16 mg 4
- La misma dosificación IV se usa para administración intramuscular: 0.15 mg/kg (máximo 16 mg) 4
Consideraciones por Edad
- Ondansetrón ha sido estudiado y usado de forma segura en niños desde los 6 meses de edad 4
- La dosificación estándar basada en peso aplica: 0.15 mg/kg (máximo 16 mg) para niños de 2-12 años 4
- Los niños pueden requerir dosis basadas en peso más altas que los adultos debido a variaciones farmacocinéticas 2
Ajustes Especiales
En insuficiencia hepática severa, no exceder 8 mg de dosis diaria total. 7 No se requiere ajuste de dosis en insuficiencia hepática leve o moderada 7
- No se recomienda ajuste de dosis para pacientes con cualquier grado de insuficiencia renal 7
Perfil de Seguridad y Precauciones
Monitoreo Cardiovascular
Se justifica precaución especial en niños con enfermedad cardíaca debido al potencial de prolongación del intervalo QT. 1, 2, 4, 3
- Asegurar hidratación adecuada antes o durante la administración de ondansetrón 2
- Monitorear electrolitos, particularmente potasio y magnesio, ya que las anormalidades pueden aumentar el riesgo de prolongación del QT 2
- Obtener ECG basal si el paciente tiene enfermedad cardíaca conocida 2
Tolerabilidad General
Ondansetrón es generalmente bien tolerado en niños, raramente requiriendo suspensión del tratamiento. 5
- Los eventos adversos más frecuentemente reportados fueron cefalea leve a moderada, estreñimiento y diarrea en pacientes recibiendo quimioterapia 5
- En pacientes postquirúrgicos, los problemas de herida, ansiedad, cefalea, somnolencia y pirexia fueron reportados con mayor frecuencia 5
- La incidencia general de eventos adversos fue baja, con cefalea (reportada en 4% de pacientes) siendo el único evento reportado por más del 1% de pacientes 8
Superioridad sobre Alternativas Tradicionales
Comparación con Metoclopramida y Clorpromazina
Ondansetrón demostró ser significativamente más efectivo que metoclopramida o clorpromazina (ambos combinados con dexametasona) en reducir náuseas y vómitos, con un perfil de tolerabilidad más favorable. 5
- En quimioterapia sin cisplatino, las respuestas completas y mayores se observaron en 85.3% de los pacientes con ondansetrón versus 38.8% con antieméticos tradicionales 9
- En quimioterapia incluyendo cisplatino, la tasa de respuesta fue 71.4% con ondansetrón 9
Ventajas Específicas
- Ondansetrón no causa sedación, lo cual es especialmente significativo para el monitoreo neurológico en trauma craneoencefálico 2, 9
- Libre de reacciones extrapiramidales que son comunes con antagonistas dopaminérgicos 5
- Permite quimioterapia ambulatoria en algunos casos al minimizar la pérdida de peso durante el tratamiento 10
Alternativas Cuando Ondansetrón Está Contraindicado
Si ondansetrón está contraindicado debido a preocupaciones por prolongación del QT o alergia, granisetrón representa la alternativa más lógica ya que comparte el mismo perfil favorable de seguridad neurológica. 2
- Granisetrón es otro antagonista del receptor 5-HT3 con mecanismo similar a ondansetrón y puede ser más efectivo en algunos contextos 2
- Disponible como tabletas orales, formulación líquida o parche transdérmico 2
- Dexametasona puede ser altamente efectiva para náuseas, particularmente cuando se combina con otros antieméticos, y puede servir propósitos duales en trauma craneoencefálico pediátrico: reducir edema cerebral mientras proporciona efectos antieméticos. 2
Evidencia de Eficacia en Estudios Pediátricos
En análisis no comparativos grandes (n>100) de niños recibiendo ondansetrón (múltiples dosis de 5 mg/m² o 0.15 mg/kg IV y/o oral) además de quimioterapia:
- ≤2 episodios eméticos se observaron en 33-40% de receptores de cisplatino 5
- 48-68% de receptores de ifosfamida 5
- 70-72% de pacientes recibiendo otros regímenes quimioterapéuticos 5
Durante acondicionamiento para trasplante de médula ósea con ciclofosfamida e irradiación corporal total, 80% y 57% de pacientes respectivamente experimentaron menos de 3 episodios eméticos 8