Justificación del Ondansetrón sobre Metoclopramida en Pediatría
Recomendación Principal
El ondansetrón debe ser el antiemético de primera línea en pacientes pediátricos en lugar de la metoclopramida debido a su eficacia superior y perfil de seguridad significativamente mejor, particularmente por el menor riesgo de reacciones extrapiramidales graves que pueden ocurrir con metoclopramida. 1, 2, 3
Evidencia de Eficacia Superior
Estudios Comparativos Directos
En ensayos controlados aleatorizados, el ondansetrón demostró eficacia significativamente superior a metoclopramida en el control de náuseas y vómitos en niños que reciben quimioterapia, con mejor control tanto de síntomas agudos como tolerabilidad general 1, 3
Un estudio randomizado de 2018 mostró que ondansetrón fue superior a metoclopramida a las 6 horas (98.3% vs 84.4% de éxito, p=0.023) y a las 24 horas (96.6% vs 67.2%, p=0.001) en prevenir vómitos en el departamento de emergencias pediátricas 4
Un análisis comparativo de 2023 en gastroenteritis aguda demostró que ondansetrón tuvo tasas de cesación de vómitos significativamente mayores a las 24 horas (92.5%) comparado con metoclopramida (77.5%, p=0.03) 5
Eficacia en Contextos Específicos
Para quimioterapia de alto riesgo emético, las guías recomiendan ondansetrón combinado con dexametasona y aprepitant, mientras que metoclopramida mostró solo eficacia moderada con efectos secundarios significativos 1, 6
En gastroenteritis aguda, una dosis única de ondansetrón reduce significativamente la necesidad de hidratación intravenosa (RR 0.44, IC 95% 0.34-0.57) y tasas de hospitalización (RR 0.49, IC 95% 0.32-0.75) 7
Perfil de Seguridad Crítico
Riesgos Graves de Metoclopramida
La metoclopramida NO debe usarse por múltiples días consecutivos en pacientes pediátricos debido a la alta incidencia de reacciones distónicas, que son reacciones extrapiramidales potencialmente graves 2
Como antagonista dopaminérgico, metoclopramida produce sedación y reacciones extrapiramidales que, aunque comparativamente raras, son clínicamente significativas 8
La etiqueta de la FDA advierte específicamente sobre sedación y reacciones extrapiramidales con metoclopramida, efectos que son particularmente problemáticos en pediatría donde el monitoreo neurológico puede ser crítico 8
Ventajas de Seguridad del Ondansetrón
Ondansetrón mostró menos efectos adversos (75.9% sin efectos secundarios) comparado con metoclopramida (53.5% sin efectos secundarios), siendo la somnolencia el efecto más común con metoclopramida 4
El ondansetrón está aprobado por la FDA para uso en pacientes pediátricos de 4 años o mayores para prevención de náuseas y vómitos asociados con quimioterapia moderadamente emetogénica 9
Las guías de la Academia Americana de Pediatría recomiendan ondansetrón con dosificación basada en peso para eficacia y seguridad óptimas 6, 10
Consideraciones de Seguridad Específicas del Ondansetrón
Precauciones Cardíacas
Se debe ejercer precaución especial en niños con enfermedad cardíaca preexistente debido al riesgo teórico de prolongación del intervalo QT 6, 10, 2
Asegurar hidratación adecuada antes o durante la administración de ondansetrón y monitorear electrolitos, particularmente potasio y magnesio, ya que las anormalidades pueden aumentar el riesgo de prolongación QT 10, 2
Obtener ECG basal si el paciente tiene enfermedad cardíaca conocida 2
Ajustes de Dosis
En insuficiencia hepática grave (Child-Pugh ≥10), no exceder 8 mg de dosis diaria total 10, 9
No se requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal de cualquier grado 9
Dosificación Pediátrica del Ondansetrón
Dosis Estándar
Dosis intravenosa/intramuscular: 0.15 mg/kg por dosis (máximo 16 mg por dosis) 6
Dosis oral basada en peso: 0.1 mg/kg 2
Contextos Específicos
Quimioterapia de alto riesgo: Ondansetrón + dexametasona + aprepitant 6, 10
Quimioterapia de riesgo moderado: Ondansetrón + dexametasona 6, 10
Quimioterapia de bajo riesgo: Ondansetrón en monoterapia 6, 10
Gastroenteritis aguda: La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América recomienda ondansetrón para niños >4 años, aunque se usa comúnmente off-label en niños más pequeños con evidencia de apoyo 10
Trampa Clínica Importante
El ondansetrón facilita la terapia de rehidratación oral, que sigue siendo el pilar del tratamiento de gastroenteritis, y debe usarse junto con los esfuerzos de rehidratación, no como reemplazo de la terapia apropiada de líquidos y electrolitos 10
La adición de dexametasona mejora significativamente la eficacia antiemética en contextos de quimioterapia 1, 6, 2