Diagnóstico del Síndrome del Manguito Rotador
El diagnóstico del síndrome del manguito rotador debe iniciarse con radiografías simples para descartar patología ósea, seguido de resonancia magnética (RM) sin contraste o ultrasonido como modalidades de imagen de primera línea, siendo ambas equivalentes en precisión diagnóstica cuando hay experiencia local disponible. 1, 2
Evaluación Clínica Inicial
Historia Clínica Específica
- Dolor anterolateral del hombro que empeora con actividades sobre la cabeza tiene una sensibilidad del 88% (aunque especificidad baja del 33%) 2
- Debilidad focal en el hombro afectado está presente en el 75% de los casos 2
- Disminución del rango de movimiento, particularmente durante la abducción con rotación externa o interna 2
- En atletas lanzadores: dolor durante las fases de armado y aceleración del lanzamiento, con disminución de velocidad y precisión 2
Pruebas Físicas Específicas
Las pruebas con mayor utilidad diagnóstica son:
- Prueba de Neer: sensibilidad 88%, especificidad 33% 2
- Prueba de Hawkins: sensibilidad 92%, especificidad 25% 2
- Signo de retraso en rotación externa a 90 grados: la prueba con mayor odds ratio diagnóstico (12.70) para desgarros del manguito rotador 3
- Signo de retraso en rotación interna: precisión diagnóstica moderada a alta para desgarros 3
- Prueba de Yergason: odds ratio diagnóstico de 4.71 para síndrome de pinzamiento subacromial 3
Algoritmo de Imagen Diagnóstica
Paso 1: Radiografías Simples (Siempre Primero)
Obtener radiografías simples inicialmente para descartar fracturas, luxaciones y otras anomalías óseas. 2 Las proyecciones recomendadas incluyen:
- Vista anteroposterior 1
- Vista lateral axilar o vista Y escapular (especialmente si hay sospecha de inestabilidad) 1
- Vista de Rockwood (30° caudal) para evaluar pinzamiento 1
Paso 2: Imagen de Tejidos Blandos (Si Radiografías No Contributivas)
Para sospecha de tendinopatía, bursitis o tenosinovitis del bíceps:
- RM sin contraste (calificación 9/9) o ultrasonido (calificación 9/9) son equivalentes 1
- Ambas modalidades tienen sensibilidad del 85% y especificidad del 90% para desgarros completos 2
- La elección depende de la experiencia local disponible 1
Para desgarros del manguito rotador (sospecha inicial):
- RM sin contraste es óptima con alta sensibilidad y especificidad para desgarros de espesor completo 2
- El signo diagnóstico clave en RM: intensidad de señal aumentada que se extiende desde la superficie inferior a la superior del tendón en todas las secuencias 1
- Ultrasonido es equivalente a RM cuando hay experiencia local 1
Para distinguir entre desgarros de espesor completo vs parcial:
- RM con artrografía (RMA) está recomendada cuando hay duda 1
- RMA es particularmente útil si la intensidad de señal anormal se extiende desde la superficie inferior del tendón 1
- RMA tiene sensibilidad aumentada para desgarros parciales de superficie articular 2
Para pacientes post-reparación con sospecha de re-desgarro:
- RM sin contraste, RMA y ultrasonido son equivalentes (todos calificación 9/9), dependiendo de experiencia local 1
Paso 3: Alternativas Cuando RM Está Contraindicada
- TC con artrografía (calificación 5/9) si RM o ultrasonido no pueden realizarse 1
- Rendimiento similar a RMA para desgarros completos, pero significativamente inferior para desgarros parciales 2
- Artrografía fluoroscópica convencional (calificación 5/9) solo cuando ultrasonido no está disponible 1
Modalidades NO Apropiadas
- TC sin contraste: calificación 1/9, no puede evaluar patología del manguito rotador 1, 2
- PET-FDG y gammagrafía ósea: no se usan rutinariamente para diagnóstico de desgarros 2
Hallazgos Pronósticos Importantes en Imagen
La RM debe evaluar específicamente:
Estos hallazgos son cruciales para decidir entre manejo conservador vs quirúrgico, tipo de reparación quirúrgica y pronóstico postoperatorio 1
Consideraciones Especiales por Edad
- Pacientes < 35 años: RMA generalmente recomendada porque la inestabilidad predomina en este grupo 1
- Pacientes > 35 años: la patología está predominantemente relacionada con enfermedad del manguito rotador 1
- Adolescentes/jóvenes lanzadores: las lesiones resultan frecuentemente de microinestabilidad atraumática y músculos débiles del manguito rotador 2
Trampas Comunes a Evitar
- El ultrasonido es operador-dependiente con acuerdo interobservador variable para desgarros parciales 2
- 10% de los desgarros del manguito rotador son asintomáticos y se presentan solo con cambios morfológicos 1
- No distinguir entre pinzamiento primario y secundario puede llevar a tratamiento inapropiado 2
- La discinesia escapular y el desequilibrio muscular (debilidad posterior con sobredesarrollo anterior) contribuyen a la lesión y deben evaluarse 2
- Los desgarros de superficie articular son el tipo más común de desgarros parciales, y son los únicos demostrados por artrografía convencional 1