Tratamiento del Síndrome del Manguito Rotador
Manejo Conservador Inicial (Primera Línea)
El tratamiento conservador con terapia de ejercicio supervisado combinado con AINEs debe ser el enfoque inicial para el síndrome del manguito rotador sintomático, ya que la evidencia fuerte demuestra mejoría en dolor y función comparable a la cirugía. 1, 2
Terapia de Ejercicio
- Los ejercicios de fortalecimiento del manguito rotador y estabilización escapular son el pilar fundamental del tratamiento conservador y deben iniciarse inmediatamente 2, 3
- La terapia física supervisada es más apropiada que los ejercicios no supervisados en casa para algunos pacientes, aunque ambos pueden producir mejoras 1, 2
- Los ejercicios de rango de movimiento son un componente esencial de la rehabilitación 2
- La evidencia fuerte respalda que los resultados reportados por pacientes mejoran con fisioterapia en pacientes sintomáticos con desgarros de espesor completo 1
Tratamiento Farmacológico
- Los AINEs son el tratamiento farmacológico de primera línea para reducir dolor e inflamación 2, 4
- Una inyección única de corticosteroide con anestésico local puede proporcionar mejoría a corto plazo en dolor y función 2, 1
- Evite inyecciones múltiples de corticosteroides, ya que pueden comprometer la integridad del manguito rotador y afectar intentos de reparación subsecuente 1, 2
- Los corticosteroides pueden inhibir la cicatrización y reducir la resistencia tensil del tendón 2
Modalidades con Evidencia Limitada o Insuficiente
- Las inyecciones de ácido hialurónico tienen evidencia limitada para su uso 1, 2
- No hay evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra de: hielo, calor, iontoforesis, masaje, TENS, o campos electromagnéticos pulsados 2, 5
- El plasma rico en plaquetas (PRP) tiene evidencia limitada y no se recomienda rutinariamente 2
Manejo Quirúrgico
La reparación del manguito rotador está indicada para pacientes con desgarros sintomáticos de espesor completo pequeños a medianos que han fallado al tratamiento conservador, ya que la evidencia fuerte demuestra mejoría notable en resultados reportados por pacientes. 1
Indicaciones Quirúrgicas
- Dolor persistente a pesar de manejo conservador bien ejecutado durante un período apropiado de prueba 2, 1
- Limitaciones funcionales significativas que no responden a fisioterapia 2
- Las reparaciones cicatrizadas del manguito rotador muestran mejores resultados funcionales y reportados por pacientes comparados con fisioterapia y reparaciones no cicatrizadas 1
Consideraciones Técnicas
- No se recomienda el uso rutinario de acromioplastia concomitante con reparación artroscópica para desgarros de espesor completo pequeños a medianos (evidencia moderada) 1
- La evidencia fuerte sugiere resultados clínicos y reportados por pacientes similares con movilización postoperatoria temprana versus tardía para desgarros pequeños a medianos 1
- No hay evidencia suficiente para recomendar un tiempo específico de inmovilización o inicio de ejercicios de resistencia activa después de la reparación 1
Manejo del Dolor Postoperatorio
- Los programas multimodales o modalidades individuales no opioides proporcionan beneficio adicional para el manejo del dolor postoperatorio (evidencia moderada) 1
Situaciones Especiales
Desgarros Asintomáticos
- No se debe realizar cirugía para desgarros de espesor completo asintomáticos 1, 2
- La prevalencia de desgarros asintomáticos es alta en población mayor 1, 2
- Los riesgos de la cirugía superan los beneficios cuando no hay síntomas 2
- Las tasas de cicatrización son inconsistentes en pacientes ancianos 1, 2
Factores Pronósticos
- La edad avanzada se asocia con tasas de falla más altas y peores resultados después de reparación del manguito rotador (evidencia fuerte) 1, 2
- Las comorbilidades se asocian con peores resultados (evidencia moderada) 2
Desgarros Parciales de Alto Grado
- Para desgarros parciales de alto grado que han fallado a fisioterapia, la reparación podría mejorar los resultados más que el desbridamiento, aunque la evidencia es insuficiente para definir preferencia 1
Desgarros Masivos No Reparables
- En pacientes con desgarros masivos no reparables y pseudoparálisis que han fallado otros tratamientos, la artroplastia reversa puede mejorar los resultados reportados 1
- Para desgarros no reparables con artritis glenohumeral, la artroplastia reversa de hombro puede mejorar los resultados después del fracaso del tratamiento conservador 1
Algoritmo de Tratamiento
Fase Inicial (0-6 semanas):
- Terapia de ejercicio enfocada en fortalecimiento del manguito rotador y estabilización escapular 2
- AINEs para control del dolor 2
- Modificación de actividades para evitar movimientos agravantes 2
Si respuesta inadecuada:
- Considere inyección de corticosteroide (única) para alivio del dolor a corto plazo 2
- Programa de fisioterapia más intensivo 2
Para síntomas persistentes:
- Considere imagen avanzada (RM, ultrasonido) para evaluar desgarros de espesor completo 2
- Consulta quirúrgica apropiada para pacientes con dolor persistente y limitaciones funcionales a pesar del manejo conservador 2, 1
Errores Comunes y Precauciones
- Evite la dependencia excesiva de inyecciones de corticosteroides, ya que pueden debilitar el tendón y causar ruptura potencial 2
- No descuide la terapia de ejercicio, que es la piedra angular del manejo conservador 2
- No opere desgarros asintomáticos independientemente del tamaño 1, 2
- Considere que el manejo conservador a largo plazo puede resultar en progresión del tamaño del desgarro, atrofia muscular e infiltración grasa durante 5-10 años 1