Síndrome de Hombro Doloroso con Edema: Diagnóstico y Tratamiento
Diagnóstico
La radiografía simple es obligatoria como primera modalidad diagnóstica, requiriendo mínimo tres proyecciones: anteroposterior en rotación interna y externa, más una vista axilar o escapular-Y para evaluar alineación articular, fracturas y cambios degenerativos 1, 2.
Evaluación Clínica Inicial
- Documentar la localización exacta del dolor y patrón de irradiación para distinguir patología del hombro de radiculopatía cervical 3.
- Evaluar tono muscular, fuerza, cambios en longitud de tejidos blandos, alineación de articulaciones de la cintura escapular y cambios ortopédicos 1.
- Buscar signos neurológicos como entumecimiento, hormigueo o debilidad en distribución dermatomal que sugieran radiculopatía cervical 3.
- En pacientes mayores de 35-40 años, la patología del manguito rotador y cambios degenerativos son las causas predominantes 3, 2.
Imágenes Avanzadas (si radiografías son normales o indeterminadas)
- La resonancia magnética sin contraste es la modalidad preferida para evaluar patología del manguito rotador, fracturas ocultas y estructuras de tejidos blandos 1, 2.
- El ultrasonido es una alternativa excelente si hay experiencia local disponible, particularmente para patología del manguito rotador y tendón del bíceps 1, 2.
- La tomografía computarizada sin contraste es ventajosa para identificar fracturas sutiles no desplazadas y caracterizar morfología de fracturas complejas 1.
Diagnóstico del Síndrome de Hombro-Mano (CRPS)
- El diagnóstico debe basarse en hallazgos clínicos incluyendo dolor y sensibilidad de articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, asociado con edema sobre el dorso de los dedos, cambios tróficos cutáneos, hiperestesia y rango de movimiento limitado 1.
- La gammagrafía ósea trifásica (que demuestra captación periarticular aumentada en articulaciones distales de extremidad superior) puede usarse para asistir en el diagnóstico 1.
Tratamiento
Manejo del Dolor: Algoritmo Escalonado
Iniciar con acetaminofén como terapia de primera línea (máximo 4 gramos diarios), que proporciona alivio comparable a AINEs sin toxicidad gastrointestinal 2.
- Para dolor leve a moderado, agregar formulaciones tópicas como salicilato de metilo, crema de capsaicina o mentol 2.
- Si el acetaminofén falla, considerar un ensayo de AINEs, reconociendo que los pacientes ancianos tienen riesgo excepcionalmente alto de efectos gastrointestinales, plaquetarios y nefrotóxicos 2.
- Los analgésicos opioides pueden ser preferibles a AINEs o intervenciones invasivas para dolor severo refractario a otras terapias 2.
Intervenciones Específicas
Las inyecciones de corticosteroides subacromial pueden usarse cuando el dolor se relaciona con lesión o inflamación de la región subacromial (manguito rotador o bursa) 1.
- Las inyecciones de toxina botulínica en músculos subescapular y pectoral pueden usarse para tratar dolor de hombro hemipléjico relacionado con espasticidad 1.
- Los glucocorticoides intraarticulares son beneficiosos para dolor no aliviado adecuadamente con medicamentos sistémicos, especialmente con evidencia de inflamación y derrame articular 2.
Tratamiento del CRPS (Síndrome Hombro-Mano)
Un curso temprano de corticosteroides orales, comenzando con 30-50 mg diarios por 3-5 días, luego reducción gradual durante 1-2 semanas, puede usarse para reducir inflamación y dolor 1.
Fisioterapia y Rehabilitación
El tratamiento del dolor de hombro hemipléjico relacionado con limitaciones en rango de movimiento incluye técnicas suaves de estiramiento y movilización, típicamente aumentando rotación externa y abducción 1.
- El rango de movimiento activo debe aumentarse gradualmente en conjunto con restauración de alineación y fortalecimiento de músculos débiles en la cintura escapular 1.
- Evitar poleas superiores, que fomentan abducción descontrolada y pueden empeorar el dolor 2.
- Implementar ejercicios de rango de movimiento a través de estiramiento y técnicas de movilización enfocándose en rotación externa y abducción 2.
- Considerar estimulación eléctrica para mejorar rotación lateral del hombro 2.
- Los ejercicios de rango de movimiento activo, activo-asistido o pasivo deben usarse para prevenir CRPS 1.
Señales de Alarma que Requieren Referencia a Especialista
- Presencia de déficits neurológicos 2
- Fracturas inestables o significativamente desplazadas en imágenes 2
- Inestabilidad articular del hombro 2
- Sospecha de desgarros masivos del manguito rotador que requieren reparación expedita 2
- Sospecha clínica de artritis séptica 2
Errores Críticos a Evitar
- No asumir que ausencia de trauma significa ausencia de fractura en pacientes ancianos, ya que fracturas osteoporóticas pueden ocurrir con trauma mínimo o no reconocido 2.
- No prescribir AINEs sin historia detallada de medicamentos, incluyendo uso sin receta, ya que interacciones medicamento-medicamento y medicamento-enfermedad son comunes 2.
- No usar AINEs a largo plazo en pacientes ancianos dada la alta frecuencia de eventos adversos 2.