What is the guideline for antibiotic use in common bacterial infections?

Retningslinjer for Antibiotikabruk

Antibiotikabehandling bør baseres på lokale resistensmønstre, smalspektrede midler når mulig, og kortere behandlingsvarigheter enn tradisjonelt praktisert for de fleste bakterielle infeksjoner.

Grunnleggende Prinsipper for Antibiotikavalg

Empirisk Behandling Basert på Lokal Epidemiologi

• Oppdaterte lokale antibiogrammer med patogenspesifikke følsomhetsdata bør produseres minst årlig sammen med data om antimikrobiell bruk for å optimalisere ekspertbaserte anbefalinger for empirisk terapi 1.
• Empirisk antibiotikabehandling må plasseres i kontekst av tid og sted med hensyn til patogendistribusjon og antibiotikaresistens, ikke bare tas direkte fra kliniske studier 1.
• Når lokale resistenskart (LRM) følges, er empirisk antibiotikabehandling signifikant mer hensiktsmessig (P = 0,005), med 80% av antibiotika aktive mot isolerte bakterier sammenlignet med kun 36,4% ved klinisk skjønn alene 1.

Valg av Antibiotika: Smalspektret Fremfor Bredspektret

• Anbefalinger bør velge det minst kostbare, mest smalspektrede middelet tilgjengelig for å minimere resistensutvikling 1.
• Retningslinjer bør vurdere den økologiske påvirkningen av behandlingsanbefalinger; for eksempel kan universell anbefaling av tredjegenerasjons cefalosporiner for samfunnservervet pneumoni føre til fremvekst av ESBL-produserende bakterier 1.
• WHO's AWaRe-rammeverk klassifiserer antibiotika i Access (førstevalg), Watch (andrevalg) og Reserve (siste utvei) kategorier, med mål om at 60% av all antibiotikaforbruk skal komme fra Access-gruppen 1.

Spesifikke Infeksjoner og Behandlingsvarigheter

Luftveisinfeksjoner

Samfunnservervet Pneumoni (Mild Alvorlighetsgrad):

• Azitromycin 500 mg som enkeltdose dag 1, deretter 250 mg daglig dag 2-5 2.
• Penicillin forblir førstevalg for tonsillofaryngitt, enten som enkeltdose benzatinpenicillin parenteralt eller oralt to ganger daglig i 10 dager 3.

Akutt Bakteriell Sinusitt:

• Azitromycin 500 mg daglig i 3 dager 2.
• Amoksicillin forblir førstevalg, med dose på 90 mg/kg/dag anbefalt generelt for å dekke pneumokokker med høy penicillinresistens 3.

Akutte Bakterielle Eksacerbasjoner av KOLS:

• Azitromycin 500 mg daglig i 3 dager ELLER 500 mg dag 1, deretter 250 mg daglig dag 2-5 2.

Urinveisinfeksjoner

• Amoksicillin er førstevalg for både akutt otitis media og akutt bakteriell sinusitt 3.
• Behandlingsvarighet bør baseres på klassifisering i kompliserte versus ukompliserte, samt øvre versus nedre infeksjoner, og spesifikke risikofaktorer (f.eks. urinveiskateter) som kan klassifiseres etter ORENUC-kriteriene 4.
• Kortere behandlingsvarigheter er like effektive som lengre varigheter for ukomplisert cystitt basert på randomiserte kontrollerte studier 5.

Implementering og Antibiotic Stewardship

Effektive Implementeringsstrategier

• Multifasetterte implementeringsmetoder er mest vellykkede for å forbedre hensiktsmessig antibiotikabruk 6.
• Individuelle metoder som viser effekt inkluderer: akademisk detaljering, tilbakemelding fra sykepleiere/farmakøyter/leger, lokal tilpasning av retningslinjer, små interaktive gruppesesjoner, og datastøttet behandling 6.
• Rask molekylær diagnostikk kombinert med rask kommunikasjon og antibiotic stewardship-program reduserer tid til hensiktsmessig terapi (median 27,8 timer vs. 12 timer; P = 0,019) 1.

Viktige Fallgruver å Unngå

• Retningslinjer må adressere interessekonflikter eksplisitt, ikke bare rapportere dem, og brukere må være klar over hvordan konflikter ble håndtert 1.
• Unngå anbefalinger indirekte ledet av industrien (f.eks. levofloksacin for urinveisinfeksjon) ved å bruke kunnskap om antibiotikaspektrum, farmakokinetikk og farmakodynamikk 1.
• Bevis mangler ofte for kritisk syke pasienter som sjelden inkluderes i kliniske studier; pasientpopulasjonen i RCT-er representerer kanskje ikke klinisk praksis 1.

Spesielle Hensyn

Resistensovervåking

• Eksponering for Watch-antibiotika er assosiert med dobbelt så høy risiko for kolonisering med multiresistente organismer sammenlignet med Access-antibiotika 1.
• Finsk erfaring viste at redusert makrolidbruk (1992-1996) var assosiert med signifikant reduksjon i erytromycinresistens hos gruppe A β-hemolytiske streptokokker (fra 18,5% til 8,6%), selv om årsakssammenheng ikke kunne etableres 1.

Dosejusteringer

Nyresvikt:

• Ingen dosejustering anbefales for azitromycin ved GFR ≤80 mL/min, men forsiktighet bør utvises ved alvorlig nyresvikt (GFR <10 mL/min hvor AUC øker 35%) 2.

Leversvikt:

• Farmakokinetikken av azitromycin hos pasienter med leversvikt er ikke etablert; ingen dosejusteringsanbefalinger kan gis 2.

Pediatriske Pasienter

• Akutt otitis media: 30 mg/kg som enkeltdose ELLER 10 mg/kg daglig i 3 dager ELLER 10 mg/kg dag 1, deretter 5 mg/kg/dag dag 2-5 2.
• Faryngitt/tonsillitt: 12 mg/kg daglig i 5 dager 2.
• Dose på 90 mg/kg/dag amoksicillin er spesielt viktig for barn ≤2 år, dagpleiebesøkende, tilfeller med tidligere otitis media innen siste 6 måneder, og barn som har fått antibiotika siste 3 måneder 3.