What are the steps for pre-intubation (pre-intubation) resuscitation?

Ressuscitação Pré-Intubação

A ressuscitação pré-intubação deve seguir uma abordagem sistemática focada em otimização hemodinâmica, pré-oxigenação agressiva, posicionamento adequado e preparação da equipe para minimizar complicações cardiovasculares e respiratórias que ocorrem em >40% dos casos de intubação de emergência. 1

Avaliação e Preparação da Equipe

Realize um briefing pré-intubação com checklist verbal desafio-resposta incluindo atribuição clara de funções (médico intubador, assistente anestésico, estabilização cervical manual, pressão cricóide), estratégia para Planos A/B/C/D, e confirmação de disponibilidade de equipamentos e doses de medicamentos 2. O operador mais experiente deve realizar a primeira tentativa de intubação 2.

Equipe Mínima Necessária

• Médico intubador (mais experiente disponível) 2
• Assistente anestésico 2
• Responsável pela estabilização cervical manual (se trauma) 2
• Responsável pela pressão cricóide e/ou manipulação laríngea 2

Avaliação Rápida de Via Aérea Difícil

• Identifique características de intubação difícil, ventilação com máscara difícil e risco de aspiração mesmo em situações urgentes 2, 3
• Realize a técnica do "aperto de mão laríngeo" para identificar a membrana cricotireóidea 2, 3
• Considere escore MACOCHA ≥3 que prediz intubação difícil em pacientes críticos 2, 3
• Avalie o grau de comprometimento cardiorrespiratório, pois a otimização hemodinâmica antes da indução melhora os desfechos 2, 3

Posicionamento do Paciente

Posicione o paciente com elevação da cabeceira 25-30° quando tolerado para melhorar a patência das vias aéreas superiores, aumentar a capacidade residual funcional e reduzir o risco de aspiração 2, 3. Use posição de Trendelenburg reverso se houver suspeita de lesão espinhal 2.

• Para pacientes obesos: utilize técnica de ramping com meato auditivo externo ao nível do manúbrio esternal 2, 3
• Posição "sniffing": flexão da coluna cervical inferior e extensão da coluna cervical superior (face horizontal) 2, 3
• Garanta que o colchão da maca esteja o mais firme possível para otimizar a pressão cricóide e acesso à membrana cricotireóidea 2

Otimização Hemodinâmica Pré-Indução

A hipotensão peri-intubação ocorre em ≥40% dos casos e está fortemente associada ao aumento de morbidade e mortalidade 1. Um componente cardiovascular deve ser incluído no protocolo, definindo condições para desafio volêmico e administração precoce de catecolaminas 2.

Estratégias de Otimização Cardiovascular

• Tenha vasopressores preparados e imediatamente disponíveis (epinefrina, norepinefrina) antes da indução 3
• Considere expansão volêmica com ressuscitação fluídica em pacientes hipovolêmicos 1
• Reduza ou remova PEEP se necessário em pacientes hipovolêmicos 2
• Ajuste a dose do agente indutor baseado no estado hemodinâmico (reduzir em pacientes hipotensos ou com TCE) 2

Pré-Oxigenação

Todos os pacientes devem ser pré-oxigenados usando máscara facial bem ajustada com 10-15 L/min de oxigênio 100% por 3 minutos 2, 3. A pré-oxigenação adequada é preferencialmente confirmada por concentração de oxigênio expirado final >85% 2, 3.

Técnicas de Pré-Oxigenação por Categoria de Paciente

Pacientes com respiração espontânea sem hipoxemia:

• Máscara facial com reservatório, 10-15 L/min O₂ 100% por 3 minutos 2
• Use técnica com duas mãos para minimizar vazamento, confirmado pela presença de traçado capnográfico 2, 3

Pacientes hipoxêmicos (SpO₂ <90%) ou com esforço respiratório inadequado:

• Ventilação com pressão positiva não-invasiva (VNI) com CPAP 5-10 cmH₂O e volume corrente 7-10 mL/kg é provavelmente superior 2
• Suporte gentil da ventilação com bolsa-válvula-máscara mantendo pressões <25 cmH₂O para reduzir distensão gástrica e risco de aspiração 2
• Oxigênio de alto fluxo nasal (HFNO) pode ser usado para pacientes não severamente hipoxêmicos 2

Pacientes severamente hipoxêmicos:

• VNI é provavelmente mais eficaz que oxigênio convencional para pré-oxigenação 2
• HFNO não oferece vantagem em prevenir dessaturação em pacientes severamente hipoxêmicos 2
• Considere posição prona se o paciente estiver cooperativo 4

Oxigenação Apneica

A provisão de oxigenação apneica via cânula nasal padrão pode prolongar o tempo até dessaturação pós-indução quando a via aérea está patente, embora a base de evidências seja limitada 2. Um estudo demonstrou diminuição da incidência de dessaturação em anestesia pré-hospitalar 2.

Indução e Manejo da Via Aérea

Preparação Imediata Antes da Indução

Pacientes com trauma:

• Remova a parte frontal do colar cervical e bloqueios de cabeça após estabelecer estabilização cervical manual, antes da indução 2
• Recoloque após a indução 2

Pressão cricóide:

• Aplique pressão cricóide durante a indução para reduzir risco de aspiração 2
• Tenha baixo limiar para remover se dificultar a visualização da laringe 2
• Pode ser usada para facilitar manipulação laríngea e melhorar a visualização 2

Técnica de Intubação

Use videolaringoscopia como técnica de primeira linha para aumentar o sucesso na primeira passagem e potencialmente prevenir intubação esofágica 3. O uso rotineiro de bougie de intubação é recomendado 2.

Limite o número de tentativas de intubação a três, melhorando as condições para intubação bem-sucedida entre cada tentativa 2. Se o paciente desenvolver hipoxemia durante as tentativas, ventile os pulmões via máscara facial ou dispositivo supraglótico 2.

Bloqueio Neuromuscular

Administre bloqueio neuromuscular para maximizar o sucesso na primeira passagem 3. Para pacientes obesos, dose o rocurônio baseado no peso corporal real, não no peso ideal, pois o peso ideal resulta em tempo mais longo para bloqueio máximo e duração clínica mais curta 5.

Confirmação do Posicionamento do Tubo

A colocação correta do tubo traqueal deve ser confirmada por avaliação clínica padrão e capnografia com forma de onda, repetindo a cada vez que o paciente for movido 2. A capnografia com forma de onda é o método mais confiável com 100% de sensibilidade e especificidade em vítimas de parada cardíaca 3.

Cuidados Pós-Intubação Imediatos

Componente Respiratório

Realize manobra de recrutamento pós-intubação em pacientes hipoxêmicos (CPAP de 40 cmH₂O por pelo menos 30 segundos) 2. Aplique PEEP de pelo menos 5 cmH₂O após intubação de pacientes hipoxêmicos 2.

Use estratégias de ventilação protetora pulmonar, mas reduza ou remova PEEP se necessário em pacientes hipovolêmicos 2. Ajuste a ventilação para alcançar normocapnia, equivalente a CO₂ expirado final de 4,0-4,5 kPa 2.

Sedação Pós-Intubação

A maioria dos pacientes necessitará de hipnótico (midazolam ou propofol) para manter sedação durante o transporte 2. Doses pequenas e frequentes minimizam efeitos hemodinâmicos adversos e devem ser tituladas contra variáveis fisiológicas 2.

Consciência anestésica acidental é mais provável quando bloqueadores neuromusculares são usados, particularmente em pacientes de emergência com escores de coma de Glasgow pré-indução elevados 2. Infusões podem ser preferíveis para transportes mais longos 2.

Cetamina é frequentemente usada em anestesia pré-hospitalar em pacientes com TCE - preocupações históricas sobre aumento da pressão intracraniana têm pouca significância prática 2. A estabilidade hemodinâmica relativa torna a cetamina um agente indutor atraente para trauma pré-hospitalar, mas os efeitos simpatomiméticos podem ter desvantagens após ressuscitação de parada cardíaca ou em pacientes com doença cardíaca grave 2.

Plano de Intubação Falha

Todas as organizações pré-hospitalares devem ter planos escritos e bem ensaiados de "intubação falha" incluindo uso de dispositivo supraglótico de segunda geração como resgate e indicações/instruções claras para cricotireoidotomia cirúrgica 2. Técnicas padrão e facilmente reproduzíveis estão descritas nas diretrizes da Difficult Airway Society de 2015 2.

Não há papel claro para cricotireoidotomia por agulha - está associada a altas taxas de complicação e falha, sempre requerendo conversão para cricotireoidotomia cirúrgica padrão 2.

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não subestime o risco de colapso cardiovascular: >40% dos pacientes desenvolvem hipotensão peri-intubação 1
• Não realize intubação sem vasopressores preparados em pacientes de alto risco 3
• Não use apenas máscara tipo Hudson para pré-oxigenação - não é recomendada mesmo com reservatório 2
• Não dose rocurônio baseado em peso ideal em pacientes obesos - use peso corporal real 5
• Não confie apenas em avaliação clínica para confirmar posicionamento do tubo - sempre use capnografia com forma de onda 2, 3
• Não continue tentativas de intubação além de três sem melhorar as condições entre tentativas 2