What is the recommended approach to anticoagulation therapy in a patient with a pacemaker who experiences gastrointestinal bleeding?

Manejo de Anticoagulación en Paciente con Marcapasos que Sufre Hemorragia Gastrointestinal

En pacientes con marcapasos que desarrollan hemorragia gastrointestinal mientras reciben anticoagulación, se debe suspender inmediatamente el anticoagulante, controlar el sangrado, y reiniciar la anticoagulación dentro de 7 días una vez lograda la hemostasia, ya que esto reduce la mortalidad y el tromboembolismo sin aumentar significativamente el riesgo de resangrado. 1

Manejo Inicial Durante el Sangrado Activo

Suspensión Inmediata de Anticoagulantes

• Suspenda todos los anticoagulantes orales inmediatamente al presentarse la hemorragia gastrointestinal 2
• No retrase la endoscopia o intervención radiológica mientras corrige la coagulopatía 2

Reversión de Anticoagulación en Sangrado Severo

Para warfarina con inestabilidad hemodinámica:

• Administre vitamina K intravenosa más concentrado de complejo protrombínico de cuatro factores (PCC) 1, 2
• Si el PCC no está disponible, use plasma fresco congelado como alternativa 1

Para anticoagulantes orales directos (DOACs) con inestabilidad hemodinámica:

• Para dabigatrán: considere idarucizumab si hay sangrado que amenaza la vida 3
• Para rivaroxabán o apixabán: considere andexanet alfa si hay sangrado que amenaza la vida 3
• Si los agentes reversores específicos no están disponibles, considere PCC de cuatro factores 2

Consideración Especial para Pacientes con Marcapasos

• El marcapasos en sí no modifica el manejo de la hemorragia gastrointestinal 4
• La presencia del marcapasos indica que el paciente tiene una indicación cardiovascular para anticoagulación que debe ser considerada al planificar el reinicio 4

Estratificación del Riesgo Trombótico

Pacientes de Alto Riesgo Trombótico:

• Válvulas cardíacas mecánicas (especialmente en posición mitral) 2
• Fibrilación auricular con válvula protésica o estenosis mitral 2
• Tromboembolismo venoso reciente (<3 meses) 2

Pacientes de Bajo Riesgo Trombótico:

• Fibrilación auricular sin enfermedad valvular 2
• Tromboembolismo venoso >3 meses 2

Evalúe el riesgo trombótico usando el puntaje CHA₂DS₂-VASc para pacientes con fibrilación auricular antes de reiniciar anticoagulación. 1

Momento del Reinicio de Anticoagulación

Evidencia de Beneficio del Reinicio

Los datos demuestran que reiniciar anticoagulación después de hemorragia gastrointestinal se asocia con:

• Reducción del 70% en riesgo de tromboembolismo (RR 0.30, IC 95%: 0.13-0.68) 1
• Reducción del 49% en mortalidad (RR 0.51, IC 95%: 0.38-0.70) 1
• Aumento del 91% en riesgo de resangrado (RR 1.91, IC 95%: 1.47-2.48) 1

Algoritmo de Reinicio Según Riesgo Trombótico

Para pacientes de ALTO riesgo trombótico:

• Reinicie anticoagulación dentro de 3 días después de lograr hemostasia 2
• Considere terapia puente con heparina de bajo peso molecular a las 48 horas después de lograr hemostasia 2
• Consulte con gastroenterología y cardiología antes del reinicio 1

Para pacientes de BAJO riesgo trombótico:

• Reinicie anticoagulación después de 7 días de interrupción del anticoagulante 2, 5
• No use terapia puente en estos pacientes 1

Para pacientes con riesgo BALANCEADO:

• Reinicie entre 3-7 días según características individuales del sangrado y factores de riesgo 5

Consideraciones Específicas por Tipo de Anticoagulante

Warfarina

• El efecto anticoagulante persiste 3-5 días después de la suspensión 2
• Al reiniciar, monitoree el INR estrechamente para alcanzar rango terapéutico 2
• Puede ser preferible sobre DOACs en pacientes con alto riesgo de resangrado debido a opciones de reversión más efectivas 2
• Evite terapia puente con heparina en fibrilación auricular no valvular, ya que aumenta el sangrado sin reducir eventos trombóticos 1

Anticoagulantes Orales Directos (DOACs)

• Tienen vidas medias más cortas pero pueden prolongarse en insuficiencia renal, particularmente dabigatrán 2
• La actividad anticoagulante completa se establece dentro de 3 horas al reiniciar 2
• No use terapia puente al reiniciar DOACs 1

Manejo de Terapia Antiplaquetaria Concomitante

• Para pacientes con aspirina en monoterapia para prevención secundaria, continúe la aspirina si es posible 2
• Si se suspendió la aspirina, reintrodúzcala tan pronto se logre hemostasia 2
• Reevalúe la necesidad de terapia antitrombótica combinada, ya que aumenta significativamente el riesgo de sangrado 1

Prevención de Resangrado

Medidas Farmacológicas

• Prescriba inhibidores de bomba de protones (IBP) para reducir el riesgo de sangrado gastrointestinal 1, 6
• Use IBP que no interfieran con citocromo P450 2C19 (pantoprazol, dexlansoprazol) si el paciente está en clopidogrel 1
• Evite antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) por su interferencia con la eficacia de aspirina y riesgo aumentado de sangrado 1

Identificación y Corrección de la Fuente de Sangrado

• Realice endoscopia para identificar y tratar la fuente del sangrado antes de reiniciar anticoagulación 2, 6
• Si la fuente fue identificada y completamente corregida con hemostasia adecuada, el reinicio puede ser más temprano 1

Discusión con el Paciente

Antes de reiniciar anticoagulación, discuta con el paciente:

• Signos clínicos de resangrado que debe vigilar (ej. melena) 1
• Riesgo personalizado de evento trombótico usando puntajes validados 1
• Beneficio neto del reinicio de anticoagulación después de hemorragia gastrointestinal 1

Trampas Comunes a Evitar

• No suspenda permanentemente la anticoagulación: La suspensión permanente aumenta mortalidad y tromboembolismo más de lo que reduce el resangrado 1
• No reinicie demasiado pronto en pacientes de bajo riesgo: Reiniciar antes de 7 días en pacientes de bajo riesgo trombótico aumenta el riesgo de resangrado sin beneficio adicional 5
• No use terapia puente rutinariamente: La terapia puente con heparina aumenta el sangrado sin reducir eventos trombóticos en fibrilación auricular no valvular 1
• No ignore medicamentos concomitantes: Revise inhibidores de CYP3A4 (verapamilo, diltiazem) e inhibidores de P-glicoproteína que pueden aumentar niveles de DOACs 1
• No olvide la profilaxis con IBP: Los pacientes en anticoagulación oral requieren IBP para reducir riesgo de sangrado gastrointestinal 1

Monitoreo Post-Reinicio

• Vigile signos de resangrado durante las primeras semanas después del reinicio 7
• Los factores asociados con mayor riesgo de resangrado incluyen: sangrado previo, sangrado mayor en el índice, y menor tasa de filtración glomerular 7
• El riesgo de resangrado aumenta después del reinicio independientemente del momento de reanudación, pero está más influenciado por características del paciente 7