Tratamiento Inicial de la Leucemia Promielocítica Aguda (LPA)
El tratamiento inicial de la LPA debe iniciarse inmediatamente con ácido todo-trans retinoico (ATRA) 45 mg/m² dividido en dos dosis diarias ante la sola sospecha clínica, sin esperar confirmación genética, para prevenir la complicación letal de hemorragia. 1
Estratificación de Riesgo y Selección del Tratamiento
El tratamiento se estratifica según el recuento leucocitario al diagnóstico:
Riesgo Bajo/Intermedio (Leucocitos ≤10,000/mcL)
Para pacientes que toleran antraciclinas:
- ATRA 45 mg/m² en dos dosis divididas diariamente + Daunorrubicina 50-60 mg/m² x 3-4 días + Citarabina 200 mg/m² x 7 días 1
- Alternativamente: ATRA 45 mg/m² + Idarrubicina 12 mg/m² en días 2,4,6,8 1
- ATRA 45 mg/m² + Trióxido de arsénico (ATO) 0.15 mg/kg IV diariamente es una opción efectiva, especialmente en enfermedad de bajo riesgo 1
Para pacientes que NO toleran antraciclinas:
- Trióxido de arsénico 0.15 mg/kg IV diariamente hasta remisión de médula ósea 1
Riesgo Alto (Leucocitos >10,000/mcL)
- ATRA 45 mg/m² en dos dosis divididas diariamente + Antraciclina (daunorrubicina o idarrubicina) + considerar adición de citarabina 1
- Gemtuzumab ozogamicina 9 mg/m² en día 1 puede agregarse en pacientes de alto riesgo 2, 3
- Considerar dexametasona profiláctica para prevenir síndrome de diferenciación en pacientes con leucocitos >10,000/mcL 1
Régimen ATRA + ATO: Evidencia Contemporánea
La combinación de ATRA + ATO (con o sin gemtuzumab ozogamicina) ha demostrado tasas de remisión completa del 92-96% sin quimioterapia citotóxica tradicional, con supervivencia libre de eventos a 5 años del 85% y supervivencia global del 88%. 2, 3
- En pacientes de bajo riesgo, ATRA + ATO sin quimioterapia es altamente efectivo 1, 2
- El tiempo mediano para alcanzar remisión completa con ATRA/ATO es de 31 días 4
- La supervivencia libre de recaída a 3 años con ATRA/ATO es del 92.9% versus 72.4% con ATRA + quimioterapia 4
Consideraciones Críticas Durante la Inducción
Inicio Inmediato del Tratamiento
- Iniciar ATRA inmediatamente ante sospecha clínica de LPA sin esperar confirmación citogenética o molecular 1
- Si las pruebas genéticas no confirman LPA, descontinuar ATRA y tratar como LMA 1
Monitoreo de Complicaciones Letales
Monitorear estrechamente para:
Síndrome de diferenciación: fiebre, disnea, infiltrados pulmonares, derrames pleural/pericárdico, ganancia de peso >5 kg, hipotensión 1, 5
Coagulopatía: mantener plaquetas ≥30-50 x 10⁹/L y fibrinógeno 100-150 mg/dL durante toda la inducción 1
Prolongación del QTc: evaluar QTc basal, corregir electrolitos, suspender medicamentos que prolongan QTc 5
- Si QTc >450 msec (hombres) o >460 msec (mujeres), suspender ATO y reducir dosis al 50% al reiniciar 5
Manejo de Leucocitosis
- Para leucocitosis (leucocitos >10 x 10⁹/L), administrar hidroxiurea 5
- En pacientes de bajo riesgo que desarrollan leucocitosis durante inducción, considerar agregar gemtuzumab ozogamicina o idarrubicina 3
- Una estrategia alternativa es iniciar ATRA a 25 mg/m² en día 1 con escalamiento a 45 mg/m² después de citorreducción con daunorrubicina e hidroxiurea en pacientes con hiperleucocitosis 6
Evaluación de Respuesta
- NO realizar evaluación morfológica o molecular prematura (día 10-14) ya que puede ser engañosa 1
- Los pacientes frecuentemente permanecen molecularmente positivos al final de la inducción incluso con remisión morfológica 1
- La primera evaluación de remisión molecular debe realizarse después de la consolidación 1
- Evaluar morfología de médula ósea en recuperación del conteo celular desde el inicio de la inducción 1
Advertencias Importantes
- La mortalidad temprana está relacionada con hemorragia, síndrome de diferenciación o infección, NO con enfermedad persistente 1
- La resistencia primaria de LPA es virtualmente inexistente y debe hacer revisar el diagnóstico inicial 1
- Varios grupos han publicado ensayos con excelentes resultados; sin embargo, para lograr los resultados esperados, se debe usar el régimen consistentemente a través de todos los componentes y NO mezclar inducción de un ensayo con consolidación de otro 1
- La LPA relacionada con terapia se trata igual que la LPA de novo 1