Justificación para NO Iniciar Alteplasa en Esta Paciente
No se debe administrar alteplasa a esta paciente porque está recibiendo heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis terapéutica (1mg/kg), lo cual constituye una contraindicación absoluta para trombolisis, y además presenta un tromboembolismo pulmonar segmentario con signos vitales estables, lo que no cumple criterios de TEP masivo que justificarían el riesgo de sangrado.
Contraindicación Absoluta por Uso de HBPM
La administración de alteplasa IV no debe realizarse en pacientes que han recibido dosis terapéuticas de HBPM en las 24 horas previas 1. Esta es una contraindicación Clase III (Daño) con nivel de evidencia B-NR según las guías de la American Heart Association/American Stroke Association 1.
- El riesgo de hemorragia mayor aumenta significativamente cuando se combina trombolisis con anticoagulación terapéutica reciente 1
- Esta contraindicación aplica independientemente de la indicación para trombolisis (ya sea accidente cerebrovascular isquémico o embolia pulmonar) 1
Ausencia de Criterios para Trombolisis en TEP
La Paciente NO Tiene TEP Masivo
La trombolisis está indicada únicamente en TEP masivo (presión arterial sistólica <90 mmHg con disfunción ventricular derecha) o en paro cardíaco inminente 2, 3, 4. Esta paciente presenta:
- Signos vitales estables (criterio explícito mencionado en el caso) 2, 3, 4
- TEP segmentario (arterias segmentarias superior e inferior derechas), no TEP central masivo 2, 3, 4
- Sin evidencia de inestabilidad hemodinámica que justifique trombolisis 2, 3, 4
TEP Submasivo: Evidencia Limitada y Riesgo-Beneficio Desfavorable
Aunque existe evidencia de que alteplasa puede reducir el deterioro clínico en TEP submasivo (pacientes estables con hipertensión pulmonar o disfunción ventricular derecha), el beneficio es principalmente en prevención de escalamiento terapéutico, no en mortalidad 5.
- En el estudio de 256 pacientes con TEP submasivo, la mortalidad fue similar entre heparina más alteplasa (3.4%) versus heparina sola (2.2%), P=0.71 5
- El beneficio principal fue reducción en escalamiento de tratamiento (10.2% vs 24.6%), no en supervivencia 5
- No ocurrió sangrado cerebral fatal en ningún paciente, pero el riesgo de hemorragia mayor es aproximadamente 8-9% con trombolisis 4, 5
Tratamiento Apropiado Actual
La anticoagulación con HBPM es el tratamiento estándar y apropiado para TEP segmentario con estabilidad hemodinámica 2, 6, 7.
- La HBPM es al menos tan efectiva como la heparina no fraccionada en TEP no masivo, con riesgo similar de sangrado 7
- Las guías del American College of Chest Physicians recomiendan HBPM sobre heparina no fraccionada en TEP submasivo 7
- La anticoagulación reduce significativamente la recurrencia y mortalidad en TEP 6, 7
Consideraciones Adicionales del Contexto Clínico
Documento de No Reanimación
- La presencia de una orden de no reanimación firmada sugiere que la paciente y familia han optado por limitar intervenciones agresivas [@caso clínico@]
- La trombolisis es una intervención de alto riesgo que requiere monitoreo intensivo y potencial escalamiento a cuidados críticos si ocurren complicaciones hemorrágicas 4
- Iniciar trombolisis sería inconsistente con los objetivos de cuidado expresados por la paciente y familia [@caso clínico@]
Deseo de Cuidado en Casa
- La familia expresa deseo de compartir tiempo con la paciente en casa [@caso clínico@]
- La trombolisis requiere hospitalización prolongada con monitoreo continuo por al menos 24-48 horas 4
- Las complicaciones hemorrágicas (8-9% de riesgo) prolongarían significativamente la estancia hospitalaria 4
Trampa Clínica Común a Evitar
No confundir "TEP confirmado por angioTAC" con "TEP que requiere trombolisis" 2, 3, 4. La mayoría de los TEP se tratan exitosamente solo con anticoagulación 2, 6, 7. La trombolisis se reserva exclusivamente para: