Mielopatía Aguda: Definición Clínica, Diagnóstico y Manejo
La mielopatía aguda requiere resonancia magnética de columna completa como estudio inicial prioritario para distinguir entre causas compresivas que necesitan cirugía urgente y causas intrínsecas que requieren tratamiento médico. 1, 2
Definición Clínica
La mielopatía aguda se define como un proceso patológico de la médula espinal que progresa hasta su máximo déficit en 21 días o menos desde el inicio de los síntomas. 3, 4
Características clínicas cardinales:
- Debilidad motora (paraparesia o cuadriparesia según el nivel afectado) 1
- Alteraciones sensoriales segmentarias con nivel sensitivo definido 5, 4
- Disfunción autonómica incluyendo vejiga e intestino 5, 4
- Los hallazgos neurológicos deben localizarse específicamente a la médula espinal y no al cerebro o sistema nervioso periférico 2
Clasificación Etiológica
Causas No Inflamatorias (Prioridad en Evaluación Inicial)
Compresión extrínseca de la médula espinal - la causa más común en el contexto agudo: 1, 2
- Enfermedad degenerativa (mielopatía espondilótica), más prevalente en columna cervical 1
- Absceso o hematoma epidural 1
- Tumores primarios o metastásicos del espacio extradural e intradural extramedular 1
- Complicaciones postoperatorias (seromas, pseudomeningoceles, hematomas, abscesos epidurales) 1, 2
Patología vascular: 1
- Isquemia medular (más comúnmente por enfermedad ateromatosa o complicación de cirugía aórtica) 1
- Malformaciones arteriovenosas espinales 1
- Hematomelia por ruptura de aneurisma de arteria espinal 1
- Enfermedad embólica fibrocartilaginosa 1
Causas Inflamatorias
Enfermedades desmielinizantes: 1
Enfermedades inflamatorias sistémicas: 1
Enfermedades infecciosas 1
Protocolo Diagnóstico
Imagen Inicial (Absolutamente Prioritaria)
Resonancia magnética de columna completa es el estudio de elección: 1, 2, 6
- Imagen toda la columna vertebral incluso cuando los hallazgos clínicos sugieran un nivel localizado, ya que pueden coexistir múltiples patologías 2
- La RM tiene resolución superior de tejidos blandos y capacidad multiplanar, ideal para evaluar el canal espinal, su contenido y estructuras óseas circundantes 1
- Incluya secuencias de difusión cuando exista sospecha de isquemia medular, ya que muestra alteración de señal más tempranamente que las imágenes T2 1
Protocolo de contraste intravenoso: 1
- No se requiere típicamente para mielopatía espondilótica 1
- Sí se requiere en pacientes postoperatorios para evaluar complicaciones como hematomas 1
- Sí se requiere cuando se sospecha isquemia medular (aunque el realce típicamente no se ve en fase temprana) 1
- Sí se requiere cuando se consideran etiologías inflamatorias o infecciosas 1
Resonancia magnética cerebral como estudio complementario: 2
- Indicada cuando se sospecha enfermedad desmielinizante u otra patología del sistema nervioso central 2
Evaluación Clínica Específica
Identifique el segmento medular afectado mediante: 2
- Examen motor detallado con distribución de debilidad 2
- Examen sensitivo buscando nivel sensitivo 2
- Evaluación de reflejos osteotendinosos 2
Clasifique la agudeza del inicio: 2, 3
- Aguda (≤21 días hasta déficit máximo) 3
- Las presentaciones agudas requieren evaluación de emergencia para compresión extrínseca, patología vascular o infección que puedan necesitar intervención urgente 2
Manejo Según Etiología
Mielopatía Compresiva
Cirugía urgente está indicada para: 2, 6
- Compresión extrínseca identificada por imagen que causa mielopatía aguda 2, 6
- No retrase la imagen en presentaciones agudas, ya que la mielopatía compresiva requiere identificación urgente para prevenir daño medular irreversible 2
Factores pronósticos para cirugía en mielopatía espondilótica cervical: 2
- Edad más joven se asocia con mejores resultados quirúrgicos 2
- Menor duración de síntomas predice mejor recuperación 2
- Mejor función neurológica preoperatoria se correlaciona con mejores resultados postoperatorios 2
Mielopatía Isquémica
Manejo médico prioritario: 1
- La isquemia medular requiere protocolos de imagen específicos con RM sin y con contraste 1
- Incluya siempre secuencias de difusión cuando exista preocupación por isquemia medular 1
Mielopatía Inflamatoria/Desmielinizante
Tratamiento médico inmunomodulador: 5, 6
- Las etiologías intrínsecas generalmente requieren tratamiento médico en lugar de cirugía 6
- La diferenciación entre varias mielopatías es esencial para establecer tratamiento oportuno y apropiado 6
Errores Críticos a Evitar
No retrase la imagen en presentaciones agudas - la mielopatía compresiva requiere identificación urgente para prevenir daño medular irreversible. 2
No asuma un solo nivel de patología basándose únicamente en hallazgos clínicos; image toda la columna. 2
No confíe únicamente en radiografías o tomografía para evaluación inicial, ya que estas modalidades tienen pobre sensibilidad para patología intrínseca de la médula y compresión temprana. 2
No pase por alto a pacientes postoperatorios que pueden desarrollar complicaciones tardías incluyendo seromas, pseudomeningoceles, hematomas y abscesos epidurales. 1, 2
No pierda causas vasculares en presentaciones agudas, particularmente isquemia medular por enfermedad aterosclerótica o patología aórtica. 1, 2
No inicie tratamiento antes de obtener imagen definitiva - distinguir entre causas compresivas y no compresivas es fundamental para evitar daño por procedimientos innecesarios o retraso en cirugía urgente. 6