What is the management of acute anxiety disorder?

Manejo del Trastorno de Ansiedad Agudo

Para el manejo inicial del trastorno de ansiedad agudo, inicie con un ISRS (escitalopram 10-20 mg/día o sertralina 50-200 mg/día) o un IRSN (venlafaxina 75-225 mg/día), combinado con terapia cognitivo-conductual (TCC) cuando esté disponible, y evite las benzodiazepinas excepto para uso a muy corto plazo en crisis severas. 1, 2

Evaluación Inicial

• Descarte causas médicas o inducidas por sustancias que puedan estar causando los síntomas de ansiedad (ej., hipertiroidismo, consumo de estimulantes, abstinencia de alcohol) antes de iniciar tratamiento psiquiátrico 2
• Evalúe la severidad utilizando escalas validadas como el GAD-7 para trastorno de ansiedad generalizada 2
• Identifique síntomas específicos: preocupación excesiva, tensión muscular, hiperactividad autonómica (palpitaciones, sudoración, mareos), hipervigilancia, dificultad para concentrarse, irritabilidad 3
• Evalúe riesgo de daño a sí mismo o a otros, presencia de psicosis o confusión (delirio), que requieren referencia inmediata a psiquiatría 2

Tratamiento Farmacológico de Primera Línea

ISRSs (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina)

Escitalopram o sertralina son los agentes de primera línea preferidos debido a su eficacia establecida, perfiles de efectos secundarios favorables y menor riesgo de síntomas de discontinuación comparados con otros ISRSs 1

• Escitalopram: Inicie con 5-10 mg diarios, aumente en incrementos de 5-10 mg cada 1-2 semanas hasta alcanzar dosis terapéutica de 10-20 mg/día 1
• Sertralina: Inicie con 25-50 mg diarios, aumente en incrementos de 25-50 mg cada 1-2 semanas hasta alcanzar dosis objetivo de 50-200 mg/día 1, 4
• Fluoxetina: Alternativa con vida media más larga (útil si el paciente ocasionalmente olvida dosis); inicie con 5-10 mg diarios, aumente en incrementos de 5-10 mg cada 1-2 semanas hasta 20-40 mg/día 1

Evite paroxetina y fluvoxamina como primera opción debido a mayor riesgo de síntomas de discontinuación y potencialmente mayor ideación suicida 1, 2

IRSNs (Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Norepinefrina)

• Venlafaxina de liberación extendida: 75-225 mg/día, efectiva para TAG, trastorno de pánico y ansiedad social; requiere monitoreo de presión arterial por riesgo de hipertensión sostenida 1, 5
• Duloxetina: 60-120 mg/día, beneficio adicional en pacientes con condiciones de dolor comórbido 1

Cronología de Respuesta Esperada

• Mejoría estadísticamente significativa: puede comenzar en la semana 2 1
• Mejoría clínicamente significativa: esperada para la semana 6 1
• Beneficio terapéutico máximo: alcanzado en la semana 12 o después 1, 6
• No abandone el tratamiento prematuramente: la respuesta completa puede tomar 12+ semanas 1

Efectos Secundarios Comunes a Monitorear

• Náusea, disfunción sexual, cefalea, insomnio, boca seca, diarrea, somnolencia, mareos 1
• La mayoría de los efectos adversos emergen en las primeras semanas y típicamente se resuelven con tratamiento continuado 1
• Monitoree estrechamente ideación y comportamiento suicida, especialmente en los primeros meses y después de ajustes de dosis (riesgo aumentado de 0.7% vs placebo) 1

Tratamiento Psicológico

La terapia cognitivo-conductual (TCC) individual es prioritaria sobre la terapia grupal debido a efectividad clínica y costo-efectividad superior, con tamaños de efecto grandes para TAG (Hedges g = 1.01) 1

Componentes Específicos de TCC para Ansiedad

• Educación sobre ansiedad y su fisiología 1
• Reestructuración cognitiva para desafiar distorsiones del pensamiento 1
• Técnicas de relajación (respiración, relajación muscular progresiva) 1, 2
• Exposición gradual cuando sea apropiado 1
• Prevención de recaídas 1

Duración estructurada recomendada: 12-20 sesiones de TCC para lograr mejoría sintomática y funcional significativa 1

Estrategias de Manejo Adjuntas

• Técnicas de relajación: respiración diafragmática, relajación muscular progresiva, técnicas de anclaje sensorial 1, 2
• Actividad física regular: ejercicio cardiovascular tiene beneficio ansiolítico 1
• Higiene del sueño: educación sobre patrones de sueño saludables 2
• Psicoeducación familiar: educar a familiares sobre síntomas de ansiedad y tratamiento 1

Medicamentos de Segunda Línea

Pregabalina/Gabapentina: Considere cuando los tratamientos de primera línea son inefectivos o no tolerados, particularmente en pacientes con condiciones de dolor comórbido 1

Qué NO Hacer: Trampas Críticas

Benzodiazepinas: Evitar para Uso Rutinario

Las benzodiazepinas NO deben usarse para el tratamiento inicial de individuos con quejas de síntomas depresivos o ansiosos en ausencia de episodio depresivo/trastorno actual o previo 2

El VA/DoD recomienda fuertemente CONTRA el uso de benzodiazepinas para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático y trastornos de ansiedad relacionados 2

• Las benzodiazepinas (alprazolam, diazepam) están aprobadas por FDA solo para manejo a corto plazo de síntomas de ansiedad 3, 7
• Riesgo de dependencia, tolerancia y síntomas de abstinencia con uso prolongado 5
• Si se usan, límite estrictamente a 2-4 semanas máximo en crisis severas mientras los ISRSs/IRSNs alcanzan efecto terapéutico 5

Otros Medicamentos a Evitar

• Antidepresivos tricíclicos (ADTs): Evite debido a perfil desfavorable de riesgo-beneficio, particularmente toxicidad cardíaca 1
• Cannabis o productos derivados del cannabis: Recomendación fuerte en contra de su uso 2
• Beta-bloqueadores (atenolol, propranolol): Evidencia negativa para trastorno de ansiedad social 1

Duración del Tratamiento y Mantenimiento

Continue el tratamiento antidepresivo por 9-12 meses después de la recuperación para prevenir recaídas 2, 5

• En TAG, el tratamiento a largo plazo (6 meses) mostró mayor eficacia que estudios a corto plazo sin pérdida de eficacia inicial 8
• No detenga los medicamentos abruptamente: descontinúe gradualmente para evitar síntomas de abstinencia, particularmente con ISRSs de vida media corta 1
• Reevalúe periódicamente la necesidad de tratamiento de mantenimiento 4

Algoritmo de Ajuste si Falla el Primer ISRS

1. Después de 8-12 semanas a dosis terapéuticas con respuesta inadecuada: Cambie a un ISRS diferente (ej., de sertralina a escitalopram o viceversa) 1
2. Si el segundo ISRS falla: Cambie a un IRSN (venlafaxina o duloxetina) 1
3. Considere agregar TCC si no se ha implementado ya 1
4. Evalúe adherencia y barreras al tratamiento antes de cambiar estrategias 2

Monitoreo Continuo

• Evalúe respuesta usando escalas estandarizadas de ansiedad (ej., HAM-A, GAD-7) mensualmente 1
• Evalúe seguimiento y cumplimiento con referencias psicológicas/psicosociales 2
• Evalúe cumplimiento con tratamiento farmacológico, preocupaciones sobre efectos secundarios y satisfacción con alivio de síntomas 2
• No escale dosis demasiado rápido: permita 1-2 semanas entre incrementos para evaluar tolerabilidad 1

Consideraciones Especiales

• Pacientes con comorbilidad depresiva: La ansiedad asociada con depresión responde a ISRSs/IRSNs 3, 5
• Pacientes ancianos: Considere pesos corporales más bajos al avanzar la dosis para evitar sobredosificación 4
• Evaluaciones culturalmente sensibles: Adapte las evaluaciones y tratamientos según el contexto cultural del paciente 2