When are antibiotics indicated for diarrhea?

Indicaciones para Antibióticos en Diarrea

Los antibióticos NO están indicados de rutina en la mayoría de los casos de diarrea acuosa aguda, ya que la enfermedad es típicamente autolimitada y causada por virus; sin embargo, deben administrarse empíricamente en situaciones específicas de alto riesgo que incluyen fiebre ≥38.5°C con signos de sepsis, diarrea sanguinolenta con disentería bacilar (presuntivamente por Shigella), lactantes menores de 3 meses con etiología bacteriana sospechada, e inmunocomprometidos con enfermedad severa. 1, 2

Indicaciones Específicas para Antibióticos Empíricos

Poblaciones de Alto Riesgo que Requieren Tratamiento

• Lactantes <3 meses de edad con sospecha de etiología bacteriana deben recibir antibióticos empíricos 1, 2
• Pacientes con fiebre, dolor abdominal, diarrea sanguinolenta y disentería bacilar presuntivamente por Shigella requieren tratamiento antibiótico 3, 1
• Viajeros internacionales recientes con temperatura ≥38.5°C y/o signos de sepsis deben recibir terapia antimicrobiana empírica 1, 2
• Pacientes inmunocomprometidos con enfermedad severa y diarrea sanguinolenta requieren antibióticos 1, 2
• Pacientes con características clínicas de sepsis y sospecha de fiebre entérica deben tratarse con antibióticos empíricos 1

Situaciones Donde NO se Deben Usar Antibióticos

• Infecciones por E. coli productora de toxina Shiga (STEC O157) y otros E. coli productores de toxina Shiga 2, ya que los antibióticos pueden aumentar el riesgo de síndrome urémico hemolítico 1, 2
• Contactos asintomáticos de pacientes con diarrea sanguinolenta o acuosa no deben recibir antibióticos empíricos 1, 2
• Diarrea acuosa leve a moderada sin viaje internacional reciente en pacientes inmunocompetentes, ya que la condición es típicamente autolimitada 2, 4

Selección de Antibióticos Cuando Están Indicados

Para Adultos

• Primera línea: Fluoroquinolona (ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas por 5-7 días para diarrea infecciosa, o dosis única de 750 mg para diarrea del viajero) o azitromicina (dosis única de 1 gramo para disentería/diarrea febril, o 500 mg diarios por 3 días) 1, 5, 6
• La elección depende de los patrones de susceptibilidad local y el historial de viaje 1, 2
• Azitromicina es superior en el sudeste asiático e India donde la resistencia a fluoroquinolonas en Campylobacter excede el 90% 1, 6

Para Niños

• Lactantes <3 meses o con afectación neurológica: Cefalosporina de tercera generación 1, 2
• Otros niños: Azitromicina basada en patrones de susceptibilidad local e historial de viaje 1, 2

Patógenos Específicos

• Cólera: Doxiciclina, tetraciclina, o dosis única de fluoroquinolona; azitromicina (dosis única) es superior a ciprofloxacino, reduciendo la duración de la diarrea en más de un día 1
• Shigella: Betalactámicos (ceftriaxona) son más efectivos que fluoroquinolonas cuando hay confirmación de 90% de infección por Shigella; alternativas incluyen sulfametoxazol-trimetoprima (si es susceptible), fluoroquinolona, ácido nalidíxico, o azitromicina 1
• Salmonella no tifoidea: Los antibióticos NO se recomiendan rutinariamente; el tratamiento solo está indicado en infección severa, pacientes <6 meses o >50 años, o pacientes con prótesis, enfermedad valvular cardíaca, aterosclerosis severa, malignidad o uremia 1

Principios de Manejo Integral

Hidratación como Piedra Angular

• La rehidratación es el tratamiento fundamental para todos los pacientes con diarrea, usando solución de rehidratación oral (SRO) de osmolaridad reducida para deshidratación leve a moderada 3, 2
• Líquidos intravenosos (Ringer lactato o solución salina normal) están indicados para deshidratación severa, shock, estado mental alterado, o íleo 3

Modificación del Tratamiento

• Modificar o descontinuar el tratamiento antimicrobiano cuando se identifica un organismo clínicamente plausible 1, 2
• Reevaluar a los pacientes que no responden al tratamiento inicial para condiciones no infecciosas, balance de líquidos y electrolitos, y dosis y duración óptimas de la terapia antimicrobiana 2

Terapia Adyuvante

• Agentes antimotilidad (loperamida) pueden administrarse a adultos inmunocompetentes con diarrea acuosa aguda una vez adecuadamente hidratados, pero deben evitarse en niños <18 años y en cualquier edad con diarrea inflamatoria o fiebre 3
• Loperamida NO debe usarse en casos sospechosos o confirmados donde el megacolon tóxico puede resultar 3

Trampas Comunes a Evitar

• No ignorar los patrones de resistencia geográfica: La resistencia a fluoroquinolonas excede el 90% en algunas regiones como Tailandia, haciendo que azitromicina sea superior en estos entornos 1
• No usar antibióticos en STEC: Esto puede precipitar síndrome urémico hemolítico, una complicación potencialmente mortal 1, 2
• No descuidar la terapia de rehidratación: Mientras se enfoca en el tratamiento antimicrobiano, la rehidratación sigue siendo la prioridad 2, 4
• Advertencias de seguridad de la FDA: Las fluoroquinolonas y azitromicina/claritromicina tienen advertencias de seguridad; solo deben usarse cuando no hay opciones más apropiadas disponibles 1

Contextos Especiales

• Diarrea inducida por quimioterapia grado 3-4: Iniciar antibióticos intravenosos (ej. fluoroquinolona) junto con octreotida y líquidos intravenosos, especialmente si hay fiebre, deshidratación, neutropenia o sangre en heces 3
• Diarrea persistente >24 horas en quimioterapia: Considerar antibióticos orales como profilaxis para infección, ya que los pacientes con diarrea persistente tienen mayor riesgo de complicaciones infecciosas 3