What is the treatment for a Permacath catheter infection with a vancomycin-sensitive hemoculture?

Tratamiento de Infección de Catéter Permacath con Hemocultivo Sensible a Vancomicina

Para una infección de catéter Permacath con hemocultivo sensible a vancomicina, debe administrarse vancomicina sistémica JUNTO CON terapia de sellado antibiótico (antibiotic lock therapy) con vancomicina durante 10-14 días, y considerar el retiro del catéter según el patógeno específico y la respuesta clínica. 1

Decisión Crítica: ¿Retirar o Conservar el Catéter?

Indicaciones ABSOLUTAS para Retiro Inmediato del Catéter:

• Infección por S. aureus, Pseudomonas spp., o Candida spp. - el catéter DEBE retirarse y colocarse uno temporal en sitio anatómico diferente 1
• Sepsis severa o shock séptico 1
• Infección del túnel o absceso del puerto 1
• Endocarditis documentada 1
• Tromboflebitis supurativa 1
• Bacteremia persistente después de 48-72 horas de antibióticos adecuados 1

Criterios para INTENTAR Conservar el Catéter:

• Infección por estafilococos coagulasa-negativos u otros bacilos gram-negativos (excepto Pseudomonas) 1
• Paciente clínicamente estable sin signos de infección metastásica 1
• Resolución de síntomas (fiebre, escalofríos, inestabilidad hemodinámica) dentro de 2-3 días 1
• Sin evidencia de infección del sitio de salida o túnel 1

Régimen Antibiótico Específico

Tratamiento Sistémico:

• Vancomicina intravenosa es el tratamiento de elección para organismos sensibles 1, 2
• Dosis: 20 mg/kg (peso corporal real) después de cada sesión de diálisis 1
• Monitoreo: Mantener niveles terapéuticos con AUC24 de 400-600 mg·hr/L 3
• Cambio a cefazolina: Si se identifica S. aureus sensible a meticilina, cambiar a cefazolina 20 mg/kg después de diálisis 1

Terapia de Sellado Antibiótico (OBLIGATORIA):

• La vancomicina sistémica NO penetra adecuadamente en el lumen del catéter - estudios demuestran concentraciones intraluminales de solo 0.2 μg/ml con niveles séricos de 17 μg/ml 4
• Sellado con vancomicina: 100 μg/ml en solución de heparina después de cada sesión de hemodiálisis 4, 5
• Duración: 10-14 días en combinación con antibióticos sistémicos 1
• Evidencia crítica: La tasa de salvamento del catéter es 20-30% con antibióticos sistémicos solos versus 100% cuando se combina con terapia de sellado 4

Duración del Tratamiento

Tratamiento Estándar (Infección No Complicada):

• 10-14 días si el catéter se retira 1
• 14 días si el catéter se conserva con terapia de sellado 1

Tratamiento Prolongado (Infección Complicada):

• 4-6 semanas para bacteremia persistente >72 horas, endocarditis o tromboflebitis supurativa 1
• 6-8 semanas para osteomielitis 1

Evaluación de Infección Metastásica

Ecocardiografía Transesofágica (ETE):

• Realizar ETE en todos los pacientes con bacteremia por S. aureus sin contraindicaciones para identificar endocarditis 1
• La ecocardiografía transtorácica tiene baja sensibilidad y NO se recomienda para excluir endocarditis 1
• Si ETE es negativa y el catéter se retira, tratar por 14 días 1

Monitoreo y Seguimiento

Cultivos de Vigilancia:

• Obtener hemocultivos 1 semana después de completar el tratamiento si el catéter se conservó 1, 6, 7
• Si los cultivos son positivos: retirar el catéter inmediatamente y colocar uno nuevo después de obtener cultivos negativos 1, 6, 7

Evaluación de Respuesta Clínica:

• Monitorear mejoría clínica dentro de 48-72 horas 6
• Falta de mejoría = indicación para retiro del catéter 6

Advertencias Críticas

Trampa Común #1: Monoterapia Sistémica

• NUNCA usar solo vancomicina sistémica sin terapia de sellado cuando se intenta conservar el catéter - la tasa de fracaso es 70-80% 4, 5
• El biofilm bacteriano en el lumen del catéter NO es erradicado por antibióticos sistémicos solos 5

Trampa Común #2: Retraso en Retiro del Catéter

• No esperar resultados de cultivos para retirar el catéter si hay sepsis severa o sospecha de S. aureus, Pseudomonas o Candida 1, 7
• El retraso aumenta significativamente el riesgo de complicaciones metastásicas 7

Trampa Común #3: Colocación de Nuevo Catéter

• Esperar hemocultivos negativos antes de colocar catéter permanente después de retirar uno infectado 1
• Excepción: Puede hacerse intercambio con guía si el paciente está asintomático y no hay S. aureus, Pseudomonas o Candida 1

Consideraciones de Toxicidad:

• Monitorear función renal y niveles de vancomicina - la nefrotoxicidad ocurre especialmente con niveles >30 μg/ml 3, 8
• Evitar aminoglucósidos en pacientes en diálisis por riesgo de ototoxicidad irreversible 6