What is the management for emesis in a child?

Manejo de Vômitos na Criança

O manejo de vômitos em crianças deve priorizar a avaliação e correção do estado de hidratação através de terapia de reidratação oral, com ondansetrona reservada para casos de vômitos persistentes que impedem a ingestão oral adequada.

Avaliação Inicial e Sinais de Alerta

A avaliação deve focar em:

• Estado de hidratação: avaliar enchimento capilar, turgor cutâneo e padrão respiratório, que são os três preditores mais úteis de desidratação ≥5% 1
• Sinais de alerta ("red flags"): vômitos biliosos ou sanguinolentos, alteração do sensório, aparência tóxica/séptica, desidratação grave, hipoglicemia sintomática, ou postura encurvada 2, 3
• História de ingestão e eliminação de líquidos: desidratação significativa é improvável se não houve diminuição da ingestão oral ou débito urinário e ausência de vômitos 4

Armadilha comum: Vômitos biliosos exigem suspensão imediata da via oral, descompressão gástrica com sonda nasogástrica e avaliação cirúrgica urgente para excluir obstrução intestinal 2.

Estratificação por Gravidade da Desidratação

Desidratação Leve (3-5% de déficit)

• Iniciar reidratação oral com solução contendo 50-90 mEq/L de sódio 5
• Administrar 50 mL/kg durante 2-4 horas, começando com pequenos volumes (1 colher de chá) e aumentando gradualmente conforme tolerado 5
• Reavaliar o estado de hidratação após 2-4 horas 5

Desidratação Moderada (6-9% de déficit)

• Administrar 100 mL/kg de solução de reidratação oral durante 2-4 horas 5
• Usar os mesmos procedimentos da desidratação leve 5

Desidratação Grave (≥10% de déficit, choque ou pré-choque)

• Emergência médica que requer reidratação intravenosa imediata 5
• Administrar bolus de 20 mL/kg de Ringer lactato ou solução salina normal até normalização do pulso, perfusão e estado mental 5
• Quando o nível de consciência retornar ao normal, o déficit restante pode ser administrado por via oral 5

Reposição de Perdas Contínuas

Durante a reidratação e terapia de manutenção:

• Administrar 10 mL/kg para cada evacuação líquida ou pastosa 5
• Administrar 2 mL/kg de líquido para cada episódio de êmese 5
• Estas perdas podem ser repostas com solução de reidratação oral contendo 40-60 mEq/L ou 75-90 mEq/L de sódio 5

Uso de Ondansetrona

A ondansetrona está indicada especificamente quando os vômitos persistentes impedem a ingestão oral adequada, não como tratamento de rotina 2.

Indicações Precisas

• Crianças incapazes de tolerar via oral devido a vômitos persistentes 2
• Vômitos pós-operatórios, induzidos por quimioterapia, síndrome de vômitos cíclicos 2
• Para melhorar a tolerância à terapia de reidratação oral 4, 1

Dosagem

• Via oral: 0,2 mg/kg (máximo 4 mg) 2
• Via parenteral: 0,15 mg/kg (máximo 4 mg ou 16 mg conforme contexto) 2
• Para crianças ≥6 meses com sintomas moderados a graves: ondansetrona intramuscular 0,15 mg/kg/dose; máximo 16 mg/dose 5

Evidência de Eficácia

Crianças que recebem ondansetrona apresentam:

• Menor probabilidade de vomitar 1
• Maior ingestão oral 1
• Menor necessidade de reidratação intravenosa 1
• Menor tempo de permanência no departamento de emergência 1
• Poucos efeitos colaterais graves relatados 1

Precaução: Usar com cautela especial em crianças com cardiopatia devido ao potencial de prolongamento do intervalo QT 5.

Manejo Nutricional Durante os Vômitos

Lactentes Amamentados

• Continuar amamentação sob demanda 5
• Não há necessidade de interromper o aleitamento materno 5

Lactentes com Fórmula

• Administrar fórmulas sem lactose ou com lactose reduzida imediatamente após reidratação 5
• Quando indisponíveis, usar fórmulas com lactose sob supervisão 5
• Considerar teste de 2-4 semanas com fórmula extensamente hidrolisada se houver suspeita de alergia à proteína do leite, que pode mimetizar sintomas de refluxo gastroesofágico 5

Crianças Maiores

• Manter dieta habitual durante a diarreia: amidos, cereais, iogurte, frutas e vegetais 5
• Evitar alimentos ricos em açúcares simples e gorduras 5

Quando NÃO Usar Antieméticos de Rotina

Muitos especialistas desencorajam o uso rotineiro de antieméticos em crianças pequenas 1. O tratamento sintomático isolado pode atrasar o diagnóstico e terapia específicos 3.

Antieméticos devem ser evitados quando:

• A causa dos vômitos não está clara após avaliação inicial 3
• Há suspeita de obstrução intestinal ou causas cirúrgicas 2
• Os vômitos são leves e não impedem a hidratação oral 4

Algoritmo de Decisão Clínica

1. Avaliar sinais de alerta → Se presentes: investigação urgente e possível intervenção cirúrgica 2, 3
2. Determinar grau de desidratação → Leve/moderada: reidratação oral; Grave: reidratação IV 5
3. Avaliar tolerância oral → Se vômitos persistentes impedem hidratação: considerar ondansetrona 2, 4, 1
4. Repor perdas contínuas → 2 mL/kg por episódio de vômito 5
5. Reavaliar frequentemente → A cada 2-4 horas durante fase aguda 5

Nuance importante: A gastroenterite viral é o diagnóstico mais comum de vômitos agudos, mas deve ser feito apenas após consideração cuidadosa de outras causas 6. A revisão regular nas fases iniciais garante que doenças mais fulminantes não sejam negligenciadas 6.