What is the appropriate management for a female patient presenting with symptoms of a stroke, including aphasia and right-sided hemiparesis?

Manejo Agudo del Evento Vascular Cerebral Isquémico con Afasia y Hemiparesia Derecha

Esta paciente presenta un evento vascular cerebral isquémico del hemisferio izquierdo que requiere activación inmediata del código de ictus, neuroimagen urgente para descartar hemorragia, y evaluación para trombólisis intravenosa con rtPA si se presenta dentro de 4.5 horas del último momento conocido en estado basal, seguido de consideración para trombectomía mecánica si hay oclusión de vaso grande. 1, 2

Evaluación Inicial Urgente

Confirmación Diagnóstica

• Realizar tomografía computarizada (TC) de cráneo sin contraste inmediatamente para diferenciar entre ictus isquémico versus hemorrágico, ya que esto determina completamente el manejo subsecuente 2
• Obtener glucosa capilar para descartar hipoglucemia como causa de los síntomas neurológicos 2
• Aplicar la escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) para determinar la severidad del ictus y monitorear cambios clínicos evolutivos 2

Localización Anatómica

• La combinación de afasia con hemiparesia derecha indica oclusión en el territorio de la arteria carótida interna izquierda o arteria cerebral media izquierda 3
• Esta presentación clínica específica (debilidad del lado derecho con afasia) es característica de isquemia o infarto en la distribución de la arteria carótida interna izquierda 3

Tratamiento de Reperfusión Aguda

Trombólisis Intravenosa

• Administrar rtPA intravenoso si la paciente se presenta dentro de 4.5 horas del último momento conocido en estado basal, ya que los ensayos aleatorizados han demostrado que más pacientes recuperan función independiente cuando son tratados dentro de esta ventana 1
• La reperfusión más temprana se asocia con mejores resultados clínicos independientemente del modo de reperfusión 1
• Considerar estudios de resonancia magnética especializados para determinar elegibilidad hasta 9 horas del último momento conocido en estado basal en casos seleccionados 2

Trombectomía Mecánica Endovascular

• Obtener angiografía por TC (CTA) para identificar oclusión de vaso grande si la paciente se presenta dentro de 24 horas del último momento conocido en estado basal 2
• La trombectomía mecánica en pacientes seleccionados con ictus isquémico agudo y oclusiones de arterias proximales ha demostrado tasas sustanciales de recanalización arterial y mejores resultados comparado con rtPA intravenoso solo 1
• Múltiples ensayos clínicos aleatorizados han confirmado que la terapia de reperfusión endovascular mejora los resultados en pacientes con déficits neurológicos moderados a severos debido a oclusión de arteria proximal 1

Manejo Específico de la Afasia

Evaluación Temprana

• Realizar evaluación comprehensiva por patólogo del habla y lenguaje de forma mandatoria para diagnosticar el tipo específico y severidad de la afasia, y explicar las implicaciones al paciente, familia y equipo de atención 4
• La evaluación debe incluir el impacto en actividades funcionales, participación, calidad de vida, relaciones, vocación y tiempo libre desde el inicio temprano y a lo largo del tiempo 4

Inicio de Terapia del Lenguaje

• Iniciar terapia del habla y lenguaje intensiva dentro de las primeras 4 semanas post-ictus con al menos 45 minutos de terapia directa del lenguaje cinco días por semana durante los primeros meses para maximizar la recuperación de la comunicación funcional 4, 3
• En la fase aguda (primeras 6 semanas post-inicio), proporcionar sesiones de terapia del lenguaje de 30-45 minutos, 2-3 días por semana desde el inicio del ictus 3, 4
• Comenzar la terapia tan pronto como sea tolerado después del inicio del ictus 3, 4

Componentes del Tratamiento

• Enfocarse primariamente en mejorar la comunicación funcional, incluyendo habla, comprensión de lectura, lenguaje expresivo y lenguaje escrito 4, 5
• Implementar una combinación de sesiones de terapia individual, terapia grupal y grupos de conversación para practicar habilidades en contextos naturales 4, 5
• Usar métodos alternativos de comunicación según sea apropiado, como gestos, dibujo, escritura y dispositivos de comunicación aumentativa/alternativa 3, 4

Establecimiento de Metas

• Desarrollar metas de terapia individualizadas de forma colaborativa con la paciente y familia/cuidadores que se enfoquen en necesidades de comunicación funcional 4, 5
• Revisar y actualizar las metas regularmente a intervalos apropiados durante la recuperación 4, 5

Consideraciones Críticas de Tiempo

Ventanas Terapéuticas

• El tiempo es cerebro: cada minuto de retraso reduce las probabilidades de buen resultado funcional 1, 6
• La ventana de 4.5 horas para rtPA intravenoso es estándar, pero el concepto está evolucionando hacia preservación de tejido en lugar de ventanas de tiempo universales 6
• La trombectomía mecánica puede considerarse hasta 24 horas en pacientes seleccionados con oclusión de vaso grande 2

Evaluaciones Adicionales Post-Intervención Aguda

Determinación Etiológica

• Realizar telemetría cardíaca para detectar fibrilación auricular u otras arritmias 2
• Obtener ecocardiografía para evaluar fuentes cardioembólicas 2
• Realizar imagen carotídea para evaluar estenosis de arterias carótidas 2

Monitoreo Psicosocial

• Tamizar a todas las pacientes con afasia para ansiedad y depresión, con reevaluación regular de la función del lenguaje usando evaluaciones estandarizadas 4
• No descuidar el impacto psicosocial de la afasia en la calidad de vida, relaciones y participación social 4, 5

Trampas Comunes a Evitar

• No retrasar el inicio de la terapia ni proporcionar intensidad insuficiente, ya que el tratamiento temprano dentro de las primeras 4 semanas maximiza la recuperación del lenguaje 4
• No limitar el tratamiento basándose únicamente en ventanas de tiempo arbitrarias sin considerar la viabilidad del tejido mediante neuroimagen multimodal 6
• No omitir la evaluación de oclusión de vaso grande en pacientes con déficits severos, ya que pueden beneficiarse de trombectomía mecánica incluso si reciben rtPA 1

Coordinación del Equipo Multidisciplinario

• Proporcionar atención interprofesional organizada con comunicación clara del equipo 4
• Asegurar que los patólogos del habla y lenguaje expliquen la naturaleza e implicaciones de la afasia a todo el equipo multidisciplinario 4
• Establecer qué miembros del equipo administrarán pruebas cognitivas para evitar duplicación u omisión 4