Neumomediastino: Etiologías y Manejo
Etiologías Principales
El neumomediastino espontáneo resulta típicamente de la ruptura alveolar con disección de aire a lo largo del árbol traqueobronquial, siendo una condición generalmente benigna que no requiere investigación exhaustiva. 1
Las causas más comunes incluyen:
- Tos forzada (29% de casos) y vómito (16%) son los factores precipitantes más frecuentes 1
- Trauma físico que causa escape de aire desde pulmones, vías respiratorias o intestino hacia la cavidad torácica 2
- Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) especialmente en pacientes con COVID-19 que requieren ventilación invasiva con presión positiva al final de la espiración (PEEP) moderada 3
- Infección pulmonar secundaria en pacientes ventilados 3
- 41% de pacientes no tienen evento precipitante identificable 1
Presentación Clínica
Los síntomas característicos incluyen:
- Dolor torácico central severo (65% de casos) como síntoma principal 1
- Disnea (51%) típica de problemas del sistema respiratorio 2, 1
- Distorsión de la voz (similar al efecto del helio) 2
- Enfisema subcutáneo afectando cara, cuello y tórax 2, 4
- Signo de Hamman (sonido de "crujido" sincronizado con el ciclo cardíaco) a la auscultación 2
Diagnóstico
La radiografía de tórax es suficiente para el diagnóstico en la mayoría de casos, y la tomografía computarizada debe reservarse para casos seleccionados. 1
- Radiografía de tórax anteroposterior y lateral confirma el diagnóstico en la mayoría de casos 4
- TC de tórax detecta neumomediastino no visible en radiografía simple en 9 de 38 pacientes (24%), pero debe usarse selectivamente 1
- Evitar esofagografía rutinaria: fue invariablemente negativa en 17 pacientes estudiados y solo debe realizarse si hay sospecha específica de perforación esofágica 1
Diferenciación de Perforación Esofágica
Los pacientes con neumomediastino espontáneo comparados con perforación esofágica presentan:
Manejo
Neumomediastino Espontáneo No Complicado
El manejo conservador es el tratamiento de elección para la mayoría de casos, ya que los tejidos mediastinales reabsorben el aire gradualmente. 2, 1
- Oxígeno suplementario 4
- Monitorización cardiopulmonar estrecha para detectar complicaciones 4
- Analgesia adecuada oral e intramuscular durante todo el tratamiento 5
- Radiografías de tórax seriadas para seguimiento 4
- Hospitalización promedio de 1.8 ± 2.6 días 1
- Mejoría de síntomas alrededor del quinto día con alta al séptimo día 4
- Pronóstico excelente con bajo riesgo de recurrencia 1
- Mortalidad: 0% en casos no complicados 1
Neumomediastino a Tensión
El neumomediastino a tensión requiere reconocimiento inmediato y descompresión con drenajes torácicos, especialmente en pacientes ventilados con SDRA. 3, 6
Esta condición potencialmente fatal se caracteriza por:
- Aumento de presión en vasos torácicos, vías respiratorias y corazón 3
- Puede simular taponamiento cardíaco por aumento de presión intrapulmonar sobre el flujo venoso al corazón 2
- Riesgo de paro cardíaco (ocurrió en 3 de 5 pacientes en serie de COVID-19) 3
Manejo del Neumomediastino a Tensión:
- Descompresión inmediata con drenajes torácicos en casos inestables 3, 6
- Tubo de tórax de calibre grande (24F-28F) para pacientes ventilados con sospecha de fístula broncopleural 7
- Conexión a sello de agua con succión para ayudar a reexpandir el pulmón 7
- Vasopresores para mantener hemodinamia si es necesario 3
- Manejo quirúrgico operatorio indicado cuando hay colapso inminente de vía aérea 6
- Mortalidad: 40% en pacientes con SDRA por COVID-19 3
Consideraciones Especiales en Pacientes Ventilados
- Evitar posicionamiento prono prolongado en pacientes con SDRA que desarrollan neumomediastino 3
- Radiografías de tórax seriadas para evaluar resolución del neumotórax y reexpansión pulmonar 7
- No pinzar el tubo torácico en presencia de fuga de aire activa para prevenir neumotórax a tensión 7
- Pleurodesis química con doxiciclina o talco si la fuga de aire persiste más de 4 días 7
Advertencias Importantes
- No realizar estudios invasivos rutinarios: la esofagografía y otros procedimientos deben ser selectivos para no retrasar el alta del paciente 1
- El neumomediastino espontáneo no es tan catastrófico como parece radiológicamente 4
- Protocolos de detección temprana pueden prevenir progresión a neumomediastino a tensión en pacientes de alto riesgo 3