Umbral de Hemoglobina para Transfusión en Infarto al Miocardio
En pacientes con infarto agudo al miocardio y anemia, se debe considerar la transfusión cuando la hemoglobina cae por debajo de 10 g/dL, ya que una estrategia restrictiva (7-8 g/dL) puede aumentar la mortalidad en esta población específica.
Recomendación Principal Basada en Evidencia Más Reciente
La guía internacional de práctica clínica de la AABB de 2025 recomienda una estrategia liberal de transfusión cuando la hemoglobina es menor de 10 g/dL en pacientes hospitalizados con infarto agudo al miocardio (recomendación condicional, evidencia de certeza baja) 1. Esta recomendación se basa en que una estrategia restrictiva de 7-8 g/dL puede resultar en aumento de la mortalidad en pacientes con infarto 1.
Evidencia que Sustenta esta Recomendación
Estudios Pivotales Recientes
El ensayo MINT (2023) incluyó 3,504 pacientes con infarto al miocardio y hemoglobina <10 g/dL, comparando estrategia restrictiva (umbral 7-8 g/dL) versus liberal (umbral <10 g/dL) 2.
Aunque el desenlace primario compuesto (muerte o reinfarto a 30 días) no mostró diferencia estadísticamente significativa (16.9% restrictiva vs 14.5% liberal, RR 1.15, IC 95% 0.99-1.34, P=0.07), hubo tendencia hacia peores resultados con la estrategia restrictiva 2.
La mortalidad ocurrió en 9.9% con estrategia restrictiva versus 8.3% con estrategia liberal (RR 1.19, IC 95% 0.96-1.47) 2.
Meta-análisis de Datos Individuales (2025)
Un meta-análisis de 4,311 pacientes de cuatro ensayos clínicos demostró que la muerte cardíaca a 30 días fue significativamente mayor con estrategia restrictiva (5.5% vs 3.7%, RR 1.47, IC 95% 1.11-1.94) 3.
La mortalidad por todas las causas a 6 meses fue mayor con estrategia restrictiva (20.5% vs 19.1%, HR 1.08, IC 95% 1.05-1.11) 3.
Análisis de Umbrales Específicos
- Un análisis de emulación de ensayo clínico evaluó cuatro umbrales diferentes (<10, <9, <8, <7 g/dL) y encontró que el riesgo de muerte/reinfarto a 30 días aumenta progresivamente con umbrales más bajos: 14.8% para <10 g/dL, 15.1% para <9 g/dL, 15.9% para <8 g/dL, y 18.3% para <7 g/dL 4.
Algoritmo de Decisión para Transfusión
Cuando Hemoglobina <10 g/dL:
- Considerar transfusión independientemente de síntomas en el contexto de infarto agudo al miocardio 1, 5.
- La Sociedad Europea de Cardiología recomienda no retener transfusión cuando la hemoglobina cae por debajo de 8 g/dL 5, 6.
Cuando Hemoglobina ≥10 g/dL:
- No transfundir a menos que existan síntomas específicos de isquemia o inestabilidad hemodinámica 6.
Presencia de Síntomas (Independiente del Nivel de Hemoglobina):
- Transfundir si hay dolor torácico de origen cardíaco, hipotensión ortostática que no responde a líquidos, taquicardia refractaria a reanimación con líquidos, o insuficiencia cardíaca congestiva 7, 6.
Consideraciones Especiales en Subgrupos
Pacientes con Insuficiencia Cardíaca Basal
Los pacientes con infarto al miocardio e insuficiencia cardíaca basal (n=1,871 en MINT) tuvieron tasas más altas de muerte o insuficiencia cardíaca (18.0% vs 10.0%) comparado con aquellos sin insuficiencia cardíaca 8.
La transfusión restrictiva resultó en tasas numéricamente más altas de muerte o insuficiencia cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca basal (RR 1.20, IC 95% 0.99-1.45) 8.
Una estrategia liberal es segura en pacientes con infarto y anemia, incluyendo aquellos con insuficiencia cardíaca basal 8.
Contraste con Guías Previas para Otras Poblaciones
Importante Distinción del Síndrome Coronario Agudo
Las guías de la AABB de 2012 no pudieron hacer recomendaciones para pacientes con síndrome coronario agudo debido a falta de evidencia de ensayos clínicos aleatorizados 7.
Esta incertidumbre histórica ha sido resuelta por los estudios recientes (MINT 2023 y meta-análisis 2025) que ahora proporcionan evidencia directa 2, 3, 1.
Pacientes con Enfermedad Cardiovascular Estable
Para pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente pero sin infarto agudo, la AABB sugiere estrategia restrictiva con umbral de 8 g/dL o presencia de síntomas (recomendación débil, evidencia de calidad moderada) 7.
El ensayo FOCUS en pacientes postoperatorios con enfermedad cardiovascular no mostró diferencia en recuperación funcional o mortalidad entre estrategias restrictiva y liberal 7.
Errores Críticos a Evitar
No Aplicar Umbrales de Población General
No usar el umbral de 7 g/dL que es apropiado para pacientes críticos generales o pacientes médicos estables sin enfermedad coronaria 6, 1.
El miocardio isquémico tiene demandas únicas de oxígeno que requieren un umbral más alto 6, 5.
No Ignorar el Contexto Clínico
No basar la decisión únicamente en el nivel de hemoglobina sin evaluar síntomas de isquemia, estado hemodinámico, evidencia de isquemia de órganos terminales, y estado del volumen intravascular 6, 9.
Los pacientes con enfermedad arterial coronaria pueden desarrollar isquemia a niveles de hemoglobina más altos que otras poblaciones 6.
Estrategia de Administración
Transfundir una unidad a la vez y reevaluar antes de administrar unidades adicionales, excepto en hemorragia aguda 9.
Todas las decisiones de transfusión deben incorporar el contexto clínico en lugar de basarse únicamente en la concentración de hemoglobina 1.
Balance de Riesgos y Beneficios
Riesgos de Anemia en Infarto al Miocardio
- Reducción del suministro de oxígeno al miocardio isquémico 5.
- Aumento de la demanda de gasto cardíaco 5.
- Potencial desencadenamiento de síndrome coronario agudo recurrente 5.
Riesgos de Transfusión
- Aumento de infecciones nosocomiales 6, 5.
- Lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión (TRALI) 6, 5.
- Sobrecarga circulatoria asociada a transfusión (TACO) 6, 5.
- Efectos inmunomoduladores 6, 5.
Justificación del Umbral Liberal en Infarto
La dirección de la recomendación hacia estrategia liberal se basó en la gran importancia de la mortalidad para los pacientes 1.
Los clínicos deben adoptar estrategias de mitigación para reducir eventos adversos potenciales asociados con una estrategia liberal de transfusión 1.
La recomendación condicional se basó en la certeza baja de la evidencia y la consideración competitiva de la conservación del suministro de sangre 1.