Conduite à tenir devant une dysfonction érectile
La prise en charge de la dysfonction érectile doit débuter par une anamnèse sexuelle et médicale détaillée, suivie d'un traitement par inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE5) en première intention pour la majorité des patients, avec une approche thérapeutique progressive selon l'efficacité et la tolérance. 1
Évaluation diagnostique
Anamnèse ciblée
L'anamnèse constitue l'élément le plus important de l'évaluation 1. Il faut distinguer:
- Origine psychogène: début soudain, érections spontanées ou matinales préservées, éjaculation précoce, problèmes relationnels récents, événements de vie majeurs 1
- Origine organique: début progressif, absence de tumescence, facteurs de risque cardiovasculaires, neurologiques ou endocriniens, antécédents de chirurgie ou traumatisme pelvien, tabagisme, consommation excessive d'alcool 1
Éléments essentiels à rechercher: médicaments associés à la dysfonction érectile (antidépresseurs tricycliques, ISRS, bêtabloquants, vasodilatateurs, diurétiques, IEC), diabète, hypertension, maladies cardiovasculaires, troubles psychiatriques (anxiété généralisée, dépression, psychose) 1
Examen physique
L'examen doit inclure 1:
- Pression artérielle 1
- Examen génital: taille testiculaire, fibrose de la verge, phimosis 1
- Pouls des membres inférieurs 1
- Examen cardiovasculaire, neurologique et endocrinien si indiqué par l'anamnèse 1
Examens complémentaires
Bilans de routine 1:
- HbA1c et glycémie à jeun
- Bilan lipidique complet
- Testostérone totale (ou testostérone libre/biodisponible si disponible): obligatoire chez les patients non-répondeurs aux IPDE5 ou si suspicion d'hypogonadisme 1
Questionnaires validés: International Index of Erectile Function (IIEF) et Sexual Encounter Profile (SEP) pour caractériser la fréquence et la sévérité 1
Évaluation du risque cardiovasculaire: tous les patients doivent être stratifiés selon les catégories de risque des Princeton Consensus Conferences avant tout traitement 1
Stratégie thérapeutique progressive
Interventions de base (pour tous les patients)
Modifications du mode de vie 1:
- Réduction des facteurs de risque modifiables
- Optimisation du contrôle glycémique chez les diabétiques
- Perte de poids chez les patients obèses (amélioration démontrée) 1
- Arrêt du tabac et réduction de la consommation d'alcool 1
Conseil sexuel: élément important incluant le partenaire, même si la cause est organique car presque tous les hommes sont affectés psychologiquement 1
Révision médicamenteuse: substituer les médicaments à risque par des alternatives (alpha-bloquants, IEC, inhibiteurs calciques, diurétiques de l'anse, statines, IPP) 1
Traitement de première ligne: IPDE5
Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (sildénafil, vardénafil, tadalafil) constituent le traitement oral de première intention 1. Leur mécanisme d'action repose sur le retard de la dégradation du GMPc, produisant une relaxation des muscles lisses du corps caverneux 1.
- 60-65% des hommes avec dysfonction érectile répondent favorablement, incluant ceux avec hypertension, diabète, lésion médullaire
- Chez les diabétiques: amélioration significative mais taux de réponse inférieur à la population générale 1
- Efficacité maintenue à 24 et 36 heures post-dose pour le tadalafil 2
Modalités d'utilisation 2:
- Prise à la demande: environ 60 minutes avant l'activité sexuelle
- Prise quotidienne: tadalafil 2,5-5 mg pour les couples préférant la spontanéité 1
- Stimulation sexuelle nécessaire pour obtenir une érection 5
Contre-indications absolues 1, 5:
- Utilisation concomitante de nitrates organiques (risque d'hypotension sévère)
- Patients à haut risque cardiovasculaire non stabilisés
- Allongement du QT congénital ou acquis, antiarythmiques de classe IA ou III 5
Précautions 5:
- Association avec alpha-bloquants: débuter à la dose minimale d'IPDE5
- Insuffisance hépatique modérée: vardénafil 5 mg maximum 10 mg 5
- Insuffisance rénale modérée à sévère: AUC augmentée de 20-30% 5
Traitements de deuxième ligne
En cas d'échec ou contre-indication aux IPDE5 1, 3:
- Injections intracaverneuses (alprostadil, papaverine, phentolamine): traitement efficace administré par le patient 1, 3, 4
- Alprostadil intra-urétral 1
- Dispositifs à vide (vacuum): option non invasive mécanique 1, 3
Traitements de troisième ligne
Prothèses péniennes: réservées aux patients réfractaires aux traitements médicaux 1, 3. Les implants gonflables multicomposants sont associés à des taux de satisfaction élevés avec faibles risques de défaillance et d'infection 3, 4.
Thérapies adjuvantes
Thérapie psychosexuelle: succès dans 50-80% des cas, peut être utilisée en combinaison avec les traitements physiques 1. Particulièrement indiquée si composante psychogène identifiée 1.
Traitement hormonal: si hypogonadisme confirmé, hyperprolactinémie ou troubles thyroïdiens 1
Pièges à éviter
- Ne pas ignorer la dysfonction érectile comme symptôme sentinelle de maladies cardiovasculaires, diabète ou autres pathologies chroniques 6
- Ne pas prescrire d'IPDE5 sans évaluation cardiovasculaire chez les patients à risque 1
- Ne pas combiner IPDE5 avec nitrates: risque d'hypotension potentiellement fatale 1, 5
- Informer le patient que la stimulation sexuelle est nécessaire pour l'efficacité des IPDE5 5
- Inclure le partenaire dans les discussions thérapeutiques chaque fois que possible 1
- Mesurer la testostérone chez les non-répondeurs aux IPDE5 avant de conclure à un échec thérapeutique 1
- Attendre au moins 4-6 tentatives avant de considérer un IPDE5 comme inefficace 7
Situations particulières
Patients diabétiques: approche identique mais efficacité des IPDE5 légèrement réduite; pathogenèse multifactorielle (neuropathie, athérosclérose, altérations tissulaires) 1
Post-prostatectomie bilatérale: tadalafil 20 mg démontre une amélioration significative mais avec efficacité moindre qu'en population générale 2
Patients jeunes avec dysfonction permanente, antécédents de traumatisme ou anomalies à l'examen: référer pour évaluation spécialisée 1