What is the appropriate treatment for a patient presenting with an ischemic stroke and an NIHSS score of 18?

Tratamiento del EVC Isquémico con NIHSS 18

Para una paciente femenina con evento vascular cerebral isquémico agudo y NIHSS de 18 puntos, se debe administrar alteplase intravenoso (0.9 mg/kg, máximo 90 mg) de manera inmediata si se encuentra dentro de las 4.5 horas del inicio de los síntomas, seguido de angiografía por tomografía computarizada urgente para evaluar oclusión de vaso grande y considerar trombectomía endovascular. 1

Protocolo de Administración de Alteplase

• Dosis: 0.9 mg/kg con un máximo de 90 mg total 1
• Administración: 10% como bolo intravenoso en 1 minuto, el 90% restante infundido durante 60 minutos 1
• Ventana de tiempo: Recomendación Clase IA para administración dentro de 3 horas del inicio de síntomas 2, y Clase 2C para administración entre 3-4.5 horas 2

Consideraciones Específicas para NIHSS 18

Un NIHSS de 18 indica un evento vascular cerebral severo, pero la severidad del evento no es una contraindicación para alteplase intravenoso ni para trombectomía endovascular 1. De hecho, los pacientes con déficits neurológicos severos y alta probabilidad de morbilidad y mortalidad son candidatos apropiados para tratamiento trombolítico 2.

• Para pacientes en la ventana de 3-4.5 horas con síntomas muy severos (NIHSS >25), el beneficio es incierto, pero un NIHSS de 18 está dentro del rango donde el beneficio está establecido 2
• La edad femenina no modifica las indicaciones; las mujeres >80 años en la ventana de 3-4.5 horas pueden recibir alteplase con la misma seguridad y eficacia que pacientes más jóvenes 2

Manejo de Presión Arterial Durante la Infusión

Objetivo crítico: Mantener presión arterial ≤180/105 mmHg 1

• Monitoreo cada 15 minutos durante la infusión y por 2 horas después 1
• Luego cada 30 minutos por 6 horas 1
• Posteriormente cada hora hasta completar 24 horas 1

Evaluación Vascular Urgente

Realizar angiografía por TC (arco aórtico hasta vértex) inmediatamente para identificar oclusión de vaso grande 1. Con un NIHSS de 18, existe alta probabilidad de oclusión de arteria carótida interna, M1 o M2 proximal 3.

• La trombectomía endovascular está indicada para oclusiones de arteria carótida interna, M1 o M2 proximal 1
• Puede realizarse en conjunto con alteplase IV (terapia puente) 1
• Advertencia importante: 67% de las oclusiones de arteria cerebral media, 25% de las oclusiones basilares, y todas las oclusiones de carótida interna no recanalizan completamente con alteplase IV solo 3
• Los pacientes sin recanalización completa después de 2 horas del bolo de alteplase continúan con déficits neurológicos significativos (15.0±8.2 vs 6.3±7.3 puntos NIHSS, p<0.001) 3

Monitoreo Neurológico Post-Trombólisis

Evaluaciones neurológicas cada 15 minutos durante y por 2 horas después de la infusión de alteplase 1

Señales de Alarma que Requieren Acción Inmediata:

• Empeoramiento neurológico súbito 1
• Cefalea severa 1
• Hipertensión aguda 1
• Náusea/vómito 1

Acción: Cesar alteplase inmediatamente y realizar TC de cráneo emergente 1

• La hemorragia intracraneal sintomática ocurre en aproximadamente 2-6% de los pacientes 1
• Precauciones de aspiración son obligatorias 1

Terapia Antiagregante Plaquetaria

No administrar aspirina hasta 24 horas después de alteplase y después de que TC de cráneo de control excluya hemorragia 1

• Luego iniciar aspirina 160-325 mg diarios 2, 1
• La aspirina temprana (dentro de 48 horas) está recomendada con Clase IA después del período de exclusión post-trombolítico 2

Admisión a Unidad de Ictus

Admitir a unidad de ictus geográficamente definida con personal especializado, lo cual reduce mortalidad y dependencia 1

Errores Comunes a Evitar

• No retrasar la trombolisis por pruebas adicionales más allá de TC de cráneo esencial y laboratorios básicos; cada 30 minutos de retraso en recanalización disminuye el resultado funcional favorable en 8-14% 1
• No retener tratamiento basándose únicamente en la severidad del evento; NIHSS 18 no es contraindicación para alteplase IV ni trombectomía endovascular 1
• No administrar agentes antiagregantes plaquetarios que inhiben el receptor glicoproteína IIb/IIIa concurrentemente con alteplase IV (Clase III: Daño) 2
• No administrar anticoagulantes orales directos o heparina de bajo peso molecular dentro de las 48 horas previas sin verificar pruebas de coagulación normales 2

Criterios de Exclusión Absolutos a Verificar

Según los criterios NINDS y ECASS III 2:

• Hemorragia intracraneal previa 2
• Presión arterial sistólica >185 mmHg o diastólica >110 mmHg no controlable 2
• Glucosa <50 mg/dL o >400 mg/dL (puede tratarse si se normaliza) 2
• Uso de anticoagulantes con INR >1.7 o TP >15 segundos 2
• Plaquetas <100,000 2
• Cirugía mayor en los 14 días previos (considerar riesgo-beneficio) 2
• Endocarditis infecciosa (Clase III: Daño) 2
• Disección de arco aórtico conocida o sospechada (Clase III: Daño) 2