Tratamiento del Cáncer que Afecta los Nervios o la Médula Espinal
La radioterapia es el tratamiento de primera línea para la mayoría de los pacientes con metástasis espinales sintomáticas, mientras que la cirugía seguida de radioterapia está indicada en casos de compresión medular con déficit neurológico, inestabilidad espinal, o deterioro durante la radioterapia. 1
Diagnóstico Urgente
La resonancia magnética (RM) de columna completa es el estándar de oro para el diagnóstico y debe realizarse con plazos específicos según la presentación clínica: 1
- Dolor de espalda local solamente: RM dentro de 2 semanas 1
- Dolor radicular unilateral: RM dentro de 1 semana 1
- Déficit radicular progresivo (>7 días): RM dentro de 48 horas 1
- Déficit radicular progresivo (<7 días): RM dentro de 24 horas 1
- Sospecha de compresión medular epidural metastásica (MESCC): RM dentro de 12 horas 1
La RM con contraste (T1 y T2) es superior a radiografías convencionales, tomografía computarizada o gammagrafía ósea para demostrar metástasis espinales y compresión del mielón o cauda equina. 1
Tratamiento Inmediato con Esteroides
Los corticosteroides deben administrarse inmediatamente al obtener el diagnóstico clínico-radiológico de compresión medular. 1, 2
- Dexametasona es el fármaco de elección 1
- Dosis mínima recomendada: 4 mg cada 6 horas (16 mg/día) 1
- Las dosis pueden variar de 10-100 mg, con evidencia de ensayos aleatorizados que respaldan dosis altas 1
- Reducción gradual durante 2 semanas 1
Selección del Tratamiento Definitivo
Radioterapia (Primera Línea)
La radioterapia es el tratamiento preferido para pacientes con metástasis espinales sintomáticas cuando se puede administrar una dosis adecuada. 1
- Proporciona alivio del dolor en 50-58% de los casos, con desaparición completa del dolor en 30-35% 1
- Los regímenes hipofraccionados son el enfoque de elección 1
- Regímenes más prolongados (5×4,10×3 Gy) pueden usarse en pacientes seleccionados con expectativa de vida prolongada 1
- La radioterapia estereotáctica corporal (SBRT) logra control tumoral local y alivio del dolor >80%, con alivio más rápido comparado con radioterapia conformacional tridimensional 1
Cirugía Seguida de Radioterapia
La cirugía está indicada en situaciones específicas y requiere expectativa de vida ≥3 meses: 1
Indicaciones quirúrgicas absolutas:
- Inestabilidad espinal (cifosis significativa, subluxación, fragmento óseo retropulsado) 1
- Recurrencia o progresión del dolor/déficit neurológico después de radioterapia o cuando no es posible repetir radioterapia 1
- Deterioro neurológico durante radioterapia y corticosteroides 1
- Dolor intratable 1
- Progresión tumoral 1
Evidencia Categoría 1: La cirugía descompresiva directa en pacientes con compresión medular epidural dispuestos a cirugía mejora los resultados neurológicos. 1
Contraindicaciones quirúrgicas:
- Tumores hematológicos (linfoma, mieloma, leucemia) 1
- Paraplejia >24 horas 1
- Expectativa de vida <3 meses 1
Quimioterapia Primaria
El tratamiento sistémico es el tratamiento primario cuando existe alta probabilidad de respuesta: 1
En ausencia de mielopatía clínica, la quimioterapia primaria puede considerarse para tumores quimiosensibles. 1
Tratamientos Complementarios
Bifosfonatos y Denosumab
Deben administrarse para retrasar el primer y subsecuentes eventos relacionados con el esqueleto (SRE). 1
- Ácido zoledrónico, denosumab o pamidronato son opciones 1
- Medidas dentales preventivas son necesarias antes de iniciar para prevenir osteonecrosis mandibular 1
- Los bifosfonatos no deben considerarse alternativa al tratamiento analgésico 1
Procedimientos Percutáneos
La vertebroplastia o cifoplastia pueden aliviar el dolor por fracturas vertebrales: 1
- Alivio del dolor dentro de 1-3 días 1
- Efectos aditivos cuando se combinan con radioterapia 1
- Pueden combinarse con ablación por radiofrecuencia o crioablación para reducir masa tumoral 1
Enfoque Multidisciplinario Urgente
Se requiere consulta multidisciplinaria urgente (ad hoc) que incluya al médico responsable, radiooncólogo y cirujano espinal en casos de déficit neurológico progresivo. 1
El tratamiento debe iniciarse dentro de las 24 horas posteriores al diagnóstico de MESCC. 1, 4
Consideraciones Especiales
Para tumores primarios de médula espinal (intramedullares):
- La cirugía resectiva es beneficiosa y puede ser curativa para tumores benignos o de bajo grado 2
- La radioterapia es el pilar del tratamiento para metástasis intramedulares 2
- El papel de la quimioterapia permanece controversial 2
Caveat importante: El diagnóstico y tratamiento tempranos son predictores poderosos del resultado funcional, ya que el 95% de pacientes con MESCC presentan dolor que precede el diagnóstico por días a meses. 1, 4, 5