Tratamiento de la Carcinomatosis Meníngea
El tratamiento de la carcinomatosis meníngea debe incluir terapia sistémica con actividad en el sistema nervioso central como pilar fundamental, complementada con radioterapia focal para lesiones sintomáticas y quimioterapia intratecal en pacientes seleccionados con depósitos lineales delgados y flujo de LCR no obstruido. 1
Enfoque Terapéutico Multimodal
Terapia Sistémica (Primera Línea)
La terapia sistémica con bioactividad en el SNC y permeabilidad de la barrera sangre-LCR debe priorizarse en todos los pacientes con carcinomatosis meníngea, tanto para tratar la enfermedad activa como para prevenir la resiembra leptomeníngea después de terapias locales. 1
- Para cáncer de mama HER2+, considerar trastuzumab deruxtecan o combinaciones con tucatinib 1
- Para cáncer de pulmón con mutación EGFR, utilizar inhibidores de tirosina quinasa de tercera generación como osimertinib o almonertinib 1
- Para melanoma con mutación BRAF, considerar inhibidores de BRAF/MEK con penetración en SNC 1
- La capecitabina metronomica ha demostrado eficacia en casos de cáncer de mama con bloqueo efectivo de la carcinomatosis leptomeníngea 2
Quimioterapia Intratecal
La quimioterapia intratecal es más efectiva en pacientes con depósitos leptomeníngeos lineales delgados y flujo de LCR no obstruido. 1
Agentes Tradicionales:
- Metotrexato: 15 mg por dosis, administrado dos veces por semana durante 4 semanas, luego semanalmente durante 4 semanas, seguido de dosis mensuales 1
- Citarabina: 50 mg/m² o citarabina liposomal (DepoCyt) 50 mg cada 14 días 1
- Tiotepa: Puede administrarse intratecalmente o por vía intravenosa a 40 mg/m² cada 21 días 3
Agentes Modernos (Estudios Fase I/II):
La supervivencia mediana con agentes intratecales tradicionales es de 2-4 meses, mientras que con terapias más modernas alcanza 4-9 meses. 1
Vía de Administración Intratecal
Los dispositivos de acceso ventricular (reservorio de Ommaya) son preferibles sobre la administración lumbar debido a la facilidad de administración, mejor circulación del fármaco y asociación con supervivencia superior. 1
- Las tasas de complicación modernas son del 2-10%, menores que las reportadas históricamente (10-15%) 1
- La colocación temprana del dispositivo debe considerarse en pacientes que requieren muestreo frecuente de LCR 1
Radioterapia
Radioterapia Focal:
La radioterapia focal debe considerarse para lesiones circunscritas, especialmente sintomáticas. 1
- Dosis paliativa estándar: 30-36 Gy en 10-12 fracciones diarias para sitios sintomáticos 1
- La radioterapia proporciona alivio más rápido de síntomas que la quimioterapia 1
- Para neuropatías craneales: incluir base del cráneo, cisterna interpeduncular y dos primeras vértebras cervicales 1
- Para síndrome de cauda equina: incluir vértebras lumbosacras 1
Radioterapia de Cráneo Completo (WBRT):
- Puede considerarse para carcinomatosis meníngea nodular extensa o lineal sintomática 1
- No ha demostrado mejorar la supervivencia en estudios retrospectivos 1
Irradiación Craneoespinal con Protones (CSI):
La CSI con protones ha demostrado toxicidad razonable y supervivencia superior comparada con radioterapia de campo involucrado en estudios fase I/II, y puede ser una opción terapéutica con consideración cuidadosa del estado funcional del paciente, enfermedad extracraneal y objetivos de cuidado. 1
- El acceso limitado a centros de protones dificulta la aplicabilidad generalizada 1
Intervenciones Quirúrgicas
Dispositivos de Derivación de LCR:
Los dispositivos de derivación de LCR (derivaciones ventriculoperitoneales) alivian síntomas de presión intracraneal elevada en la mayoría de pacientes tratados y deben ofrecerse como procedimiento paliativo basado en los objetivos de cuidado del paciente y disponibilidad de terapia dirigida al tumor. 1
Consideraciones Importantes:
- Los pacientes con dispositivos de derivación de LCR deben excluirse de ensayos clínicos de terapias intratecales debido al riesgo de interferencia con endpoints farmacocinéticos 1
- La obstrucción del flujo de LCR debe tratarse con radioterapia focal antes de administrar terapia intratecal 1
Algoritmo de Tratamiento Según Tipo de Tumor
Cáncer de Mama:
- Supervivencia mediana con tratamiento: 1.75-4.5 meses 1
- Tasa de supervivencia a 1 año: 16-24% 1
- Priorizar terapia sistémica basada en subtipo molecular (HER2+, triple negativo, receptor hormonal positivo) 1
Cáncer de Pulmón:
- Supervivencia mediana con tratamiento: 3-6 meses 1
- Tasa de supervivencia a 1 año: 19% 1
- Para adenocarcinomas con mutación EGFR o reordenamiento ALK, utilizar inhibidores específicos con penetración en SNC 1
Melanoma:
- Supervivencia mediana con tratamiento: 1.7-2.5 meses 1
- Tasa de supervivencia a 1 año: 7% 1
- Considerar inmunoterapia o terapia dirigida según estado mutacional BRAF 1
Pronóstico y Factores Predictivos
Sin tratamiento específico del tumor, la supervivencia mediana está limitada a 6-8 semanas, mientras que con tratamiento dirigido a carcinomatosis meníngea puede prolongarse a pocos meses. 1
Factores Pronósticos Importantes:
- Estado funcional al diagnóstico es el factor pronóstico más importante (análisis multivariado) 1
- Tipo de tumor primario 1
- Niveles de proteína en LCR 1
- Administración de tratamiento de modalidad combinada 1
Trampas Comunes a Evitar
No administrar quimioterapia intratecal en presencia de obstrucción del flujo de LCR sin radioterapia previa para restaurar el flujo 1
Evitar la combinación de radioterapia craneoespinal con quimioterapia intratecal o sistémica (especialmente metotrexato) debido al riesgo aumentado de leucoencefalopatía 1
No confiar únicamente en citología de LCR negativa - debido a la baja sensibilidad, una segunda punción lumbar con procedimientos óptimos de recolección (volumen mínimo 5-10 mL, procesamiento en laboratorio dentro de 30 minutos) debe realizarse en pacientes con alta sospecha 1
No utilizar vía lumbar para quimioterapia intratecal cuando sea factible colocar reservorio de Ommaya, ya que la administración ventricular se asocia con mejor supervivencia 1
Evitar terapia agresiva en pacientes con expectativa de vida menor a 1 mes - el enfoque debe ser cuidados paliativos y de soporte 4