Taquicardia Ventricular Catecolaminérgica: Concepto, Diagnóstico y Manejo
Concepto
La Taquicardia Ventricular Polimórfica Catecolaminérgica (TVPC) es un trastorno arrítmico hereditario caracterizado por taquicardia ventricular bidireccional o polimórfica inducida por ejercicio o estrés emocional en pacientes con corazón estructuralmente normal y ECG basal normal. 1
- La prevalencia estimada es de 1 en 10,000 personas 1
- Las manifestaciones clínicas típicamente ocurren en la primera década de vida, desencadenadas por actividad física o estrés emocional 1
- La muerte súbita cardíaca ocurre en 3-13% de estos pacientes sin tratamiento 2
Genética
- Variante dominante: mutaciones en el gen del receptor de rianodina cardíaco (RyR2) - forma más común 1
- Variante recesiva: mutaciones en el gen de calsequestrina cardíaca 2 (CASQ2) - forma rara 1
- Otras mutaciones identificadas en KCNJ2, Ank2, TRDN y CALM1, aunque su relación con TVPC no está completamente establecida 1
Diagnóstico
Criterios Diagnósticos (Clase I)
El diagnóstico de TVPC se establece en presencia de corazón estructuralmente normal, ECG normal y taquicardia ventricular bidireccional o polimórfica inducida por ejercicio o emoción. 1
El diagnóstico también se confirma en pacientes portadores de mutación patogénica en los genes RyR2 o CASQ2. 1
Evaluación Diagnóstica
- Prueba de esfuerzo con ejercicio: método recomendado para desenmascarar las arritmias ventriculares (taquicardia ventricular bidireccional o polimórfica) y arritmias auriculares 1, 3
- Ecocardiograma: debe ser normal, descartando enfermedad estructural cardíaca 1
- ECG basal: característicamente normal en reposo 1
- La infusión de catecolaminas ha sido sugerida, pero su sensibilidad no está claramente definida 1
Evaluación Genética
- El asesoramiento y pruebas genéticas son razonables (Clase IIa, Nivel B-NR) en pacientes con síncope clínico o de esfuerzo 2
- Las pruebas genéticas confirman el diagnóstico sugerido por el desarrollo de taquicardia ventricular bidireccional con esfuerzo o estrés 2
Estratificación de Riesgo
Los estudios electrofisiológicos invasivos con estimulación ventricular programada NO están recomendados para estratificación de riesgo de muerte súbita (Clase III). 1
Predictores independientes de eventos arrítmicos incluyen: 1
- Diagnóstico en la infancia
- Ausencia de terapia con betabloqueantes
- Persistencia de arritmias complejas durante la prueba de esfuerzo con dosis completa de betabloqueantes
Manejo Terapéutico
Tratamiento de Primera Línea
Los betabloqueantes son el tratamiento de primera línea para todos los pacientes con TVPC (Clase I, Nivel B-NR), debiendo titularse hasta la dosis máxima tolerada para reducir eventos cardíacos adversos y prevenir muerte súbita cardíaca. 2
- Nadolol es preferido por muchos expertos, aunque no existen datos comparativos definitivos entre diferentes betabloqueantes 1, 2
- Dosis inicial de nadolol: 40 mg una vez al día, hasta 320 mg una vez al día 4
- Los betabloqueantes reducen significativamente los eventos cardíacos adversos 2
- Restricción del ejercicio competitivo y deportes extenuantes debe implementarse junto con betabloqueantes 1, 3
Trampa común: La dosificación inadecuada de betabloqueantes es un error frecuente; se deben alcanzar las dosis objetivo a menos que estén limitadas por efectos secundarios 2, 4
Familiares con Mutación Genética
La terapia con betabloqueantes debe considerarse para familiares genéticamente positivos, incluso después de una prueba de esfuerzo negativa (Clase IIa, Nivel C). 1
Tratamiento de Segunda Línea: Flecainida
En pacientes con síncope recurrente o taquicardia ventricular polimórfica/bidireccional mientras reciben betabloqueantes, debe considerarse flecainida en adición a betabloqueantes (Clase IIa, Nivel C). 1
Indicaciones específicas para agregar flecainida: 1, 2
- Síncope recurrente o TV polimórfica/bidireccional a pesar de betabloqueantes
- Cuando existen riesgos/contraindicaciones para DAI o el DAI no está disponible o es rechazado por el paciente
- En portadores de DAI para reducir descargas apropiadas del dispositivo
La flecainida en combinación con betabloqueantes puede suprimir la ectopia ventricular en hasta 76% de los pacientes durante la prueba de esfuerzo o seguimiento clínico. 2
Denervación Simpática Cardíaca Izquierda (DSCI)
La DSCI puede considerarse en pacientes con síncope recurrente o TV polimórfica/bidireccional/múltiples descargas apropiadas del DAI mientras reciben betabloqueantes o betabloqueantes más flecainida, y en pacientes intolerantes o con contraindicación a betabloqueantes (Clase IIb, Nivel C). 1
- Reduce la frecuencia de descargas recurrentes del desfibrilador en 32-75%
- En pacientes con eventos cardíacos mayores a pesar de terapia médica óptima, la DSCI redujo los eventos de 100% a 32% (P<0.001)
- Entre pacientes con DAI pre-quirúrgico, la tasa de descargas disminuyó 93%, de 3.6 a 0.6 descargas por persona por año (P<0.001)
Advertencia crítica: Los pacientes con DSCI incompleta tienen mayor probabilidad de experimentar eventos cardíacos mayores después de DSCI (71% versus 17%; P<0.01) comparado con aquellos con DSCI completa 5
Limitaciones: 2
- Síncope recurrente, paro cardíaco o muerte súbita se reporta en 9-32% de pacientes
- Otras complicaciones menores en 20-70%
Desfibrilador Automático Implantable (DAI)
El DAI debe reservarse para pacientes con paro cardíaco previo o pacientes con arritmias ventriculares refractarias a terapia médica combinada. 2
Consideraciones importantes: 2
- Descargas inapropiadas se reportan en 20-30% de pacientes con TVPC que tienen DAI
- El DAI en TVPC se asocia con riesgo aumentado de tormenta eléctrica potencialmente mortal 6
- La DSCI podría considerarse el siguiente paso antes que un DAI cuando ocurre síncope a pesar de terapia médica óptima 5
Algoritmo de Tratamiento Escalonado
Paso 1: Betabloqueantes (nadolol preferido) a dosis máxima tolerada + restricción de ejercicio competitivo 1, 2
Paso 2: Si síncope recurrente o TV a pesar de betabloqueantes → Agregar flecainida 1, 2
Paso 3: Si refractario a betabloqueantes + flecainida → Considerar DSCI 1, 5
Paso 4: DAI para paro cardíaco previo o arritmias ventriculares refractarias a terapia médica combinada 2
Terapias Emergentes
Ivabradina ha mostrado eficacia en casos refractarios a nadolol, flecainida y simpatectomía: 6, 7
- Inhibidor selectivo de la corriente If del canal HCN4
- Reportes de casos muestran supresión de arritmias ventriculares cuando se agrega a terapia convencional
- Podría ser terapia complementaria importante en pacientes refractarios a medicamentos o incapaces de continuar terapias convencionales a dosis recomendadas
Manejo de Electrolitos
Mantener el equilibrio normal de potasio y magnesio es crucial al encontrar medicamentos o situaciones que promuevan su depleción. 2, 4
Monitoreo
Los pacientes con betabloqueantes deben monitorizarse para: 4
- Bradicardia
- Hipotensión
- Empeoramiento de insuficiencia cardíaca
Advertencia crítica: Debe evitarse la suspensión abrupta de betabloqueantes, ya que puede precipitar arritmias 4