What is the appropriate treatment for a patient with a cutaneous burn and progressing cellulitis?

Traitement de la Brûlure Cutanée avec Progression de Cellulite

Pour une brûlure cutanée compliquée de cellulite progressive, initiez immédiatement une antibiothérapie intraveineuse à large spectre couvrant les streptocoques, le SARM et les organismes gram-négatifs, avec vancomycine 15-20 mg/kg IV toutes les 8-12 heures PLUS pipéracilline-tazobactam 3,375-4,5 g IV toutes les 6 heures, tout en évaluant de manière urgente les signes de fasciite nécrosante nécessitant un débridement chirurgical. 1, 2

Évaluation Initiale Urgente

La progression de cellulite sur une brûlure représente une urgence médicale nécessitant une évaluation immédiate pour:

• Signes de fasciite nécrosante: douleur disproportionnée à l'examen, anesthésie cutanée, progression rapide, gaz dans les tissus, toxicité systémique, ou modifications bulleuses 1
• Toxicité systémique: fièvre >38°C, hypotension, tachycardie >90 bpm, tachypnée >24 rpm, confusion ou altération de l'état mental 1, 3
• Critères SIRS: température anormale, fréquence cardiaque élevée, fréquence respiratoire élevée, leucocytes >12 000 ou <4 000 1

Si l'un de ces signes est présent, obtenez une consultation chirurgicale urgente pour débridement diagnostique et thérapeutique. 1

Antibiothérapie Intraveineuse à Large Spectre

Régime de Première Ligne pour Brûlure avec Cellulite Progressive

Les brûlures deviennent initialement colonisées par des organismes gram-positifs puis par des organismes gram-négatifs, avec une augmentation de la colonisation fongique observée avec l'utilisation généralisée d'agents antibiotiques topiques. 2 Cette progression nécessite une couverture empirique large:

• Vancomycine 15-20 mg/kg IV toutes les 8-12 heures pour la couverture SARM (niveau de preuve A-I) 1, 4
• PLUS pipéracilline-tazobactam 3,375-4,5 g IV toutes les 6 heures pour la couverture polymicrobienne incluant les gram-négatifs 1

Alternatives Thérapeutiques

Si la vancomycine est contre-indiquée ou indisponible:

• Linézolide 600 mg IV deux fois par jour (niveau de preuve A-I) 1
• Daptomycine 4 mg/kg IV une fois par jour (niveau de preuve A-I) 1
• Clindamycine 600 mg IV trois fois par jour (uniquement si résistance locale SARM <10%) 1

Facteurs de Risque Spécifiques aux Brûlures

Les patients présentant des brûlures avec cellulite ont des facteurs de risque particuliers qui augmentent la morbidité:

• Âge avancé, sexe masculin, brûlures des membres inférieurs, brûlures par ébouillantage, brûlures de pleine épaisseur augmentent le risque d'infection 5
• Retard de traitement augmente le risque d'infection de huit fois 5
• Diabète préexistant place les patients à risque accru d'infection et nécessite une durée de traitement prolongée 5, 1

Le lymphœdème massif d'une extrémité avec cellulite peut progresser vers un choc septique, comme documenté dans des cas où l'intubation et les vasopresseurs étaient nécessaires. 6

Durée du Traitement

• 5 jours si amélioration clinique pour cellulite non compliquée, avec extension uniquement si l'infection ne s'est pas améliorée 1
• 7-14 jours pour infections compliquées avec toxicité systémique ou fasciite nécrosante suspectée, guidés par la réponse clinique 1
• Réévaluation obligatoire à 24-48 heures pour vérifier la réponse clinique, car les taux d'échec thérapeutique de 21% ont été rapportés 1

Mesures Adjuvantes Essentielles

Soins de la Plaie

• Excision précoce et greffe pour les brûlures de pleine épaisseur diminuent le risque d'infection 2
• Soins appropriés de la plaie avec agents antibiotiques topiques selon les protocoles de l'unité des brûlés 2
• Débridement chirurgical si infection invasive de la plaie de brûlure ou fasciite nécrosante 2, 1

Support Systémique

• Élévation de l'extrémité affectée pour favoriser le drainage gravitationnel de l'œdème et des substances inflammatoires 3, 1
• Support nutritionnel pour optimiser la cicatrisation 2
• Surveillance de la fonction rénale car l'exposition systémique à la vancomycine peut entraîner une lésion rénale aiguë, particulièrement chez les patients avec insuffisance rénale sous-jacente 4

Corticostéroïdes Systémiques

• Éviter chez les patients diabétiques malgré les preuves de bénéfice chez les adultes non diabétiques 1, 3
• Envisager la prednisolone 30-40 mg par jour pendant 7 jours chez les adultes non diabétiques sélectionnés pour atténuer l'inflammation locale 3, 1

Pièges Courants à Éviter

• Ne pas retarder la consultation chirurgicale si des signes d'infection nécrosante sont présents, car ces infections progressent rapidement 1
• Ne pas continuer des antibiotiques inefficaces au-delà de 48 heures, car la progression malgré un traitement approprié indique soit des organismes résistants, soit une infection plus profonde 1
• Ne pas utiliser la monothérapie bêta-lactame pour les brûlures avec cellulite progressive, car la couverture SARM et gram-négative est essentielle 1, 2
• Ne pas sous-estimer la virulence de la cellulite dans le contexte de brûlures ou lymphœdème, car elle peut progresser vers un choc septique 6

Surveillance de la Réponse Thérapeutique

• Hémocultures recommandées pour les patients avec caractéristiques systémiques sévères, malignité, neutropénie ou facteurs prédisposants inhabituels 1
• Cultures de tissus si drainage présent ou échec thérapeutique 1
• Réévaluation à 5 jours pour déterminer si prolongation nécessaire 1

Prévention des Complications

• Chambres d'isolement, lavage des mains, gestion antimicrobienne appropriée pour diminuer les infections nosocomiales 2
• Traiter les conditions prédisposantes incluant l'œdème, l'insuffisance veineuse, le lymphœdème 1
• Surveillance étroite des patients à haut risque avec diabète, âge avancé, ou brûlures des membres inférieurs 5