What is the management of bile acid diarrhea?

Biegunka żółciowa – czym jest i jak ją leczyć

Biegunka żółciowa (bile acid diarrhea, BAD) to stan, w którym nadmiar kwasów żółciowych dostaje się do jelita grubego, gdzie stymulują wydzielanie wody i elektrolitów oraz przyspieszają perystaltykę, powodując przewlekłą, wodnistą biegunkę. 1, 2

Mechanizm patofizjologiczny

Kwasy żółciowe normalnie są wchłaniane w końcowym odcinku jelita krętego i wracają do wątroby w krążeniu jelitowo-wątrobowym. W biegunce żółciowej ten proces jest zaburzony, co prowadzi do:

• Zwiększonej przepuszczalności błony śluzowej jelita 1
• Stymulacji wydzielania wody i elektrolitów do światła jelita 1, 2
• Przyspieszenia pasażu jelitowego poprzez pobudzanie skurczów jelita grubego o dużej amplitudzie 1
• Zmian w składzie mikrobioty jelitowej 1, 3

Przyczyny i grupy ryzyka

Biegunka żółciowa występuje u około 1% populacji ogólnej, ale znacznie częściej w określonych grupach pacjentów 1:

• Resekcja jelita krętego lub choroba Leśniowskiego-Crohna jelita krętego – utrata transporterów kwasów żółciowych 4, 2
• Stan po cholecystektomii – występuje u 88% pacjentów z potwierdzoną BAD 5
• Radioterapia jamy brzusznej – uszkodzenie enterocytów 4, 2
• Zespół jelita drażliwego z biegunką (IBS-D) – 25-50% tych pacjentów ma BAD 1
• Czynnościowa biegunka – podobna częstość występowania 1

Pierwotna (idiopatyczna) BAD wynika z niedoboru czynnika wzrostu fibroblastów 19 (FGF-19), hormonu regulującego syntezę kwasów żółciowych w wątrobie 1.

Rozpoznanie

Testy diagnostyczne (gdy dostępne)

• Test SeHCAT jest preferowanym testem diagnostycznym dla pacjentów z czynnikami ryzyka BAD 4, 6
• Stężenie C4 w surowicy (7α-hydroksy-4-cholesten-3-on) może być alternatywą, gdy SeHCAT jest niedostępny 4, 6
• Pomiar kwasów żółciowych w stolcu – pojedyncze, losowe pomiary wykazują dobrą czułość i swoistość 3

Próba empiryczna

• Gdy testy diagnostyczne są niedostępne, można rozważyć empiryczną próbę leczenia sekwestrantami kwasów żółciowych, choć formalna diagnoza jest preferowana 4, 6
• Około 28% pacjentów z przewlekłą biegunką i podejrzeniem klinicznym BAD odpowiada na cholestyraminy 5

Leczenie – algorytm postępowania

Leczenie pierwszego rzutu

Cholestyramina jest zalecaną terapią początkową dla potwierdzonej lub podejrzewanej biegunki żółciowej 7, 5, 6:

• Dawka początkowa: 4 g raz lub dwa razy dziennie z posiłkami 5, 6
• Titracja: stopniowo zwiększać do 2-12 g/dzień w zależności od odpowiedzi na objawy 7, 5
• Skuteczność: 70% pacjentów ogółem osiąga odpowiedź kliniczną, z różnymi wskaźnikami w zależności od retencji SeHCAT 7, 6
• U pacjentów po cholecystektomii skuteczność wynosi 88% 5

Mechanizm działania cholestyramin

Cholestyramina jest żywicą wymiany anionowej, która wiąże kwasy żółciowe w jelicie, tworząc nierozpuszczalny kompleks wydalany z kałem 8. To prowadzi do:

• Częściowego usunięcia kwasów żółciowych z krążenia jelitowo-wątrobowego 8
• Zwiększonego utleniania cholesterolu do kwasów żółciowych 8
• Zmniejszenia objawów biegunki poprzez redukcję stymulacji jelita grubego 2

Leczenie alternatywne

Jeśli cholestyramina jest nieskuteczna lub źle tolerowana, należy rozważyć alternatywne leki 7, 5:

• Kolesewelam – lepiej tolerowany niż cholestyramina 7, 5
• Kolestipol – podobny mechanizm działania 7, 9
• Loperamid – może być skuteczny, szczególnie u pacjentów z resekcją jelita <50 cm 7
• Hydroksypropyloceluloza (HPC) – może działać poprzez wiązanie kwasów żółciowych i efekt zwiększający objętość stolca 7

Leczenie długoterminowe

Należy utrzymywać leczenie przy najniższej skutecznej dawce, aby zminimalizować działania niepożądane i koszty 6:

• 39-94% pacjentów doświadcza nawrotu biegunki po odstawieniu cholestyramin, w zależności od przyczyny podstawowej 5, 6
• Rozważ próbę leczenia przerywanego, na żądanie, zamiast ciągłej terapii – 61% pacjentów po cholecystektomii może kontrolować objawy przy okazjonalnym stosowaniu 7, 6
• Regularnie oceniaj potrzebę kontynuacji leczenia, aby zrównoważyć korzyści z ryzykiem działań niepożądanych 7

Monitorowanie i działania niepożądane

Niedobory witamin

Długotrwałe stosowanie sekwestrantów kwasów żółciowych powoduje zaburzenia wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach 5, 6:

• Monitoruj witaminy A, D, E, K – niedobór witaminy D występuje u 20% pacjentów 5, 6
• Rozważ suplementację witamin, szczególnie przy długotrwałym leczeniu 6

Zaburzenia elektrolitowe

• Kontroluj stężenie wodorowęglanów i chlorków w surowicy – może wystąpić kwasica metaboliczna hiperchloremiczna, szczególnie u pacjentów z niewydolnością nerek lub deplecją objętości 5, 6

Inne działania niepożądane

• 11% pacjentów przerywa leczenie cholestyraminy z powodu działań niepożądanych – głównie zaparcia, wzdęcia, nudności i zła tolerancja smaku 7
• Cholestyramina może zmniejszać biodostępność innych leków – należy podawać inne leki 1 godzinę przed lub 4-6 godzin po cholestyraminie 10

Najczęstsze pułapki

• Przeoczenie biegunki żółciowej u pacjentów po cholecystektomii lub resekcji jelita krętego – to są grupy wysokiego ryzyka wymagające aktywnego poszukiwania BAD 4, 6
• Założenie, że objawy spełniające kryteria Rome IV dla IBS-D wykluczają BAD – 25-50% pacjentów z IBS-D ma współistniejącą BAD 4, 1
• Nierozpoznanie niedoboru IgA przy interpretacji serologii celiakii – może prowadzić do fałszywie ujemnych wyników i przeoczenia celiakii jako przyczyny biegunki 4
• U pacjentów z ciężką BAD i steatorrhea, cholestyramina może pogorszyć biegunkę tłuszczową – ci pacjenci wymagają diety niskotłuszczowej z suplementacją trójglicerydów średniołańcuchowych zamiast sekwestrantów 2
• Nieprzegląd leków jako potencjalnej przyczyny – inhibitory pompy protonowej, antybiotyki i metformina są częstymi przyczynami biegunki 4