Thérapie orale pour la cellulite : Céfalexine ou Clindamycine
Pour la cellulite typique non purulente, la céfalexine en monothérapie (500 mg toutes les 6 heures pendant 5 jours) est le traitement de première ligne recommandé, avec un taux de succès de 96%. 1
Traitement de première ligne
La monothérapie par bêta-lactamine est le traitement standard pour la cellulite non compliquée, car le SARM est une cause rare de cette affection. 1 Les options orales recommandées incluent :
- Céfalexine 500 mg toutes les 6 heures (agent préféré) 1, 2
- Dicloxacilline 250-500 mg toutes les 6 heures 1
- Amoxicilline-clavulanate 875/125 mg deux fois par jour 1
- Clindamycine 300-450 mg trois fois par jour 1
La durée du traitement est de 5 jours si une amélioration clinique est observée, avec prolongation uniquement si les symptômes ne se sont pas améliorés dans ce délai. 1 Les cours traditionnels de 7 à 14 jours ne sont plus nécessaires pour les cas non compliqués. 1
Quand utiliser la clindamycine
La clindamycine en monothérapie est appropriée dans des situations spécifiques car elle couvre à la fois les streptocoques et le SARM, évitant ainsi le besoin d'une véritable thérapie combinée. 1 Utilisez la clindamycine lorsque :
- Facteurs de risque de SARM présents : traumatisme pénétrant, drainage purulent, utilisation de drogues injectables, colonisation nasale par SARM connue 1
- Allergie à la pénicilline : 99,5% des souches de S. pyogenes restent sensibles 2
- Échec du traitement par bêta-lactamine après 48-72 heures 1
- Signes de SRIS (fièvre, tachycardie, hypotension) 1
Posologie de la clindamycine : 300-450 mg par voie orale toutes les 6 heures (quatre fois par jour) pendant 5 jours. 1
Pourquoi NE PAS ajouter systématiquement une couverture SARM
L'ajout d'une couverture SARM à la thérapie par bêta-lactamine ne procure aucun avantage supplémentaire dans les cas typiques. 1 Les données probantes démontrent que :
- La thérapie combinée céfalexine plus triméthoprime-sulfaméthoxazole n'est pas plus efficace que la céfalexine seule dans la cellulite pure sans abcès, ulcère ou drainage purulent 1, 3, 4
- Le traitement par bêta-lactamine réussit chez 96% des patients, confirmant que la couverture SARM est généralement inutile 1
- Le SARM est isolé dans moins de 20% des cas de cellulite non purulente lorsque des organismes sont identifiés 1
Piège courant à éviter : Ne pas ajouter systématiquement une couverture SARM simplement parce que le patient est hospitalisé ou que les taux de SARM communautaires sont élevés dans votre région. 1
Algorithme de décision clinique
Évaluez d'abord la présence de drainage purulent ou d'exsudat :
- Si NON (cellulite non purulente typique) : Céfalexine 500 mg toutes les 6 heures × 5 jours 1, 2
- Si OUI (cellulite purulente) : Clindamycine 300-450 mg toutes les 6 heures × 5 jours 1
Évaluez ensuite les facteurs de risque de SARM :
- Traumatisme pénétrant ou usage de drogues injectables 1
- Colonisation nasale par SARM connue 1
- Signes de SRIS (fièvre >38°C, FC >90, FR >24) 1
Si facteurs de risque présents : Utilisez clindamycine en monothérapie OU doxycycline 100 mg deux fois par jour PLUS céfalexine (jamais doxycycline seule). 1
Thérapie combinée : Quand est-elle appropriée?
La thérapie combinée est appropriée uniquement lorsqu'une couverture à la fois streptococcique et SARM est nécessaire, spécifiquement dans la cellulite associée à un traumatisme pénétrant, un drainage purulent ou des facteurs de risque de SARM. 1 Les schémas oraux combinés recommandés incluent :
Cependant, la clindamycine en monothérapie est préférable à la thérapie combinée car elle couvre les deux pathogènes sans nécessiter plusieurs antibiotiques. 1
Mesures adjuvantes essentielles
L'élévation du membre affecté accélère l'amélioration en favorisant le drainage. 1 De plus :
- Examinez attentivement les espaces interdigitaux pour le pied d'athlète, les fissures, la desquamation ou la macération 1
- Traitez les conditions prédisposantes : œdème, insuffisance veineuse, lymphœdème, eczéma, obésité 1
- Considérez les corticostéroïdes systémiques (prednisone 40 mg par jour pendant 7 jours) chez les adultes non diabétiques, bien que les preuves soient limitées 1
Critères d'hospitalisation
Hospitalisez si l'un des éléments suivants est présent :
- Critères de SRIS (fièvre, altération de l'état mental, instabilité hémodynamique) 1
- Toxicité systémique sévère ou progression rapide 1
- Suspicion de fasciite nécrosante 1
- Immunosuppression sévère ou neutropénie 1
- Échec du traitement ambulatoire après 24-48 heures 1
Pour les patients hospitalisés nécessitant une thérapie IV : Vancomycine 15-20 mg/kg IV toutes les 8-12 heures est l'agent de première ligne. 1 Les alternatives incluent linézolide 600 mg IV deux fois par jour, daptomycine 4 mg/kg IV une fois par jour, ou clindamycine 600 mg IV trois fois par jour (si résistance locale <10%). 1
Surveillance de la réponse au traitement
Réévaluez dans les 24-48 heures pour les patients ambulatoires afin d'assurer une amélioration clinique. 1 Si aucune amélioration avec des antibiotiques de première ligne appropriés, considérez :
- Organismes résistants nécessitant une couverture SARM 1
- Imitateurs de cellulite (thrombose veineuse profonde, dermatite de stase) 1
- Abcès nécessitant un drainage 1
- Infection nécrosante nécessitant une intervention chirurgicale 1
Les hémocultures sont positives dans seulement 5% des cas et ne sont pas nécessaires pour la cellulite typique, mais doivent être obtenues chez les patients présentant des caractéristiques systémiques sévères, une malignité, une neutropénie ou des facteurs prédisposants inhabituels. 1