Evaluación de Paciente con Enfermedad Diarreica Aguda y Dolor al Defecar
En una paciente con enfermedad diarreica aguda que presenta dolor durante las deposiciones, se debe realizar un nuevo examen coprológico (coproscópico) incluso si los síntomas han mejorado, enfocándose específicamente en la búsqueda de leucocitos fecales, sangre oculta, y cultivos para patógenos bacterianos invasivos, además de descartar Clostridium difficile. 1
Evaluación Inicial Requerida
El dolor durante las deposiciones (tenesmo) sugiere un proceso inflamatorio colónico que requiere evaluación específica:
Características Clínicas a Evaluar
- Presencia de síntomas disentéricos: fiebre, tenesmo, sangre o pus en las heces, que indican diarrea inflamatoria y requieren investigación microbiológica 1
- Frecuencia y volumen de las deposiciones: deposiciones frecuentes con poco volumen sugieren colitis distal 1
- Signos de deshidratación: taquicardia, hipotensión ortostática, disminución de la turgencia cutánea, mucosas secas 1
- Duración de los síntomas: si persisten >14 días, considerar causas no infecciosas como enfermedad inflamatoria intestinal 1
Estudios de Laboratorio Específicos
Examen Coprológico Completo
Debe incluir 1:
- Cultivo de heces para patógenos bacterianos (Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli enteroinvasiva) - especialmente importante cuando hay dolor al defecar que sugiere invasión de la mucosa 1
- Toxina de Clostridium difficile - obligatorio en todos los casos con síntomas inflamatorios, ya que esta infección se asocia con mayor mortalidad 2, 3
- Búsqueda de parásitos (óvulos y parásitos) si hay factores de riesgo epidemiológicos o síntomas persistentes 1, 3
Marcadores Inflamatorios en Heces
No se recomienda el uso rutinario de leucocitos fecales o lactoferrina para establecer la causa de diarrea infecciosa aguda, ya que tienen baja especificidad 1
Sin embargo, la calprotectina fecal puede ser útil si los síntomas persisten >14 días para diferenciar enfermedad inflamatoria intestinal de síndrome de intestino irritable post-infeccioso 2
Estudios Sanguíneos
- Biometría hemática completa: leucocitosis con neutrofilia sugiere proceso bacteriano invasivo; leucocitosis marcada puede indicar Shigella 1
- Proteína C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación globular (VSG): elevadas en procesos inflamatorios, especialmente útiles si se sospecha enfermedad inflamatoria intestinal 1, 2
- Electrolitos séricos, creatinina y BUN: para evaluar deshidratación y función renal 1
- Albúmina sérica: hipoalbuminemia sugiere proceso inflamatorio crónico 1, 2
Cuándo Realizar Estudios Adicionales
Indicaciones para Endoscopia
Considerar proctosigmoidoscopia o colonoscopia si 1:
- Síntomas persisten >14 días sin diagnóstico establecido
- Sospecha de colitis o proctitis aguda con dolor severo
- Paciente inmunocomprometida
- Necesidad de biopsias para descartar colitis microscópica o enfermedad inflamatoria intestinal
Indicaciones para Imágenes
Tomografía computarizada abdominal está indicada si 1, 3:
- Signos de peritonitis o abdomen agudo
- Dolor abdominal severo y persistente
- Sospecha de megacolon tóxico
- Fiebre persistente a pesar de tratamiento adecuado
- Paciente >65 años con infección por Salmonella o Yersinia y bacteremia sostenida
Seguimiento Post-Resolución
Cuándo NO Repetir Estudios
No se recomienda seguimiento con coproscópicos adicionales en la mayoría de pacientes después de la resolución de la diarrea para manejo clínico 1
Excepciones que Requieren Seguimiento
Sí se requieren cultivos seriados de seguimiento en 1:
- Trabajadoras de servicios de alimentos
- Cuidadoras de niños o ancianos
- Personal de salud
- Casos de Salmonella Typhi, Paratyphi, STEC, o Shigella (según políticas de salud pública local)
Reevaluación si No Hay Mejoría
Si los síntomas persisten o empeoran, reevaluar 1:
- Balance hidroelectrolítico y estado nutricional
- Considerar causas no infecciosas: intolerancia a lactosa, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de intestino irritable 1
- Repetir evaluación microbiológica incluyendo parásitos
- Considerar endoscopia con biopsias si síntomas >14 días 1
Advertencias Importantes
- El dolor al defecar (tenesmo) es un signo de alarma que indica compromiso inflamatorio del colon distal y requiere evaluación más exhaustiva que la diarrea acuosa simple 1
- La ausencia de síntomas actuales no elimina la necesidad de completar la evaluación si hubo características inflamatorias iniciales, ya que algunas infecciones pueden tener portadores asintomáticos con implicaciones de salud pública 1
- La PCR normal no excluye enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente en colitis ulcerosa, donde puede estar normal a pesar de actividad endoscópica 2
- Siempre descartar C. difficile en cualquier paciente con síntomas inflamatorios, independientemente de la exposición reciente a antibióticos 2, 3