Tratamiento de la Diverticulitis Aguda
Decisión Inicial Crítica: ¿Este Paciente Necesita Antibióticos?
La mayoría de los pacientes inmunocompetentes con diverticulitis aguda no complicada NO requieren antibióticos y deben manejarse con observación, dieta líquida clara y acetaminofén para el dolor. 1, 2, 3
Criterios para Manejo Sin Antibióticos (Observación)
El paciente debe cumplir TODOS estos criterios 1, 2:
- Inmunocompetente (sin corticosteroides, quimioterapia, trasplante de órganos)
- Diverticulitis no complicada confirmada por TC (sin absceso, perforación, fístula u obstrucción)
- Sin signos de sepsis o respuesta inflamatoria sistémica
- Capaz de tolerar líquidos orales y medicamentos
- Sin comorbilidades significativas o fragilidad
- Soporte social adecuado en casa
La evidencia de alta calidad del ensayo DIABOLO con 528 pacientes demostró que los antibióticos no aceleran la recuperación, no previenen complicaciones ni reducen las tasas de recurrencia en casos no complicados 1, 4. De hecho, la estancia hospitalaria es más corta en el grupo de observación (2 vs 3 días) 1.
Indicaciones Absolutas para Antibióticos
Los antibióticos están indicados cuando el paciente presenta CUALQUIERA de los siguientes factores de alto riesgo 1, 2, 3:
Factores del Paciente:
- Estado inmunocomprometido (corticosteroides, quimioterapia, trasplante)
- Edad >80 años
- Embarazo
- Comorbilidades significativas o fragilidad
Hallazgos Clínicos:
- Fiebre persistente o escalofríos
- Vómitos o incapacidad para mantener hidratación
- Leucocitosis en aumento (>15 × 10⁹ células/L)
- PCR >140 mg/L
- Puntuación de dolor ≥8/10 en la presentación
- Síntomas >5 días antes de la presentación
- Signos de sepsis o respuesta inflamatoria sistémica
Hallazgos en TC:
- Aire extraluminal pericolónico
- Colección de líquido o absceso
- Segmento más largo de inflamación
- Diverticulitis complicada (absceso, perforación, fístula, obstrucción)
Regímenes de Antibióticos Específicos
Para Manejo Ambulatorio (4-7 días) 1, 3:
Primera línea:
- Ciprofloxacina 500 mg VO dos veces al día PLUS Metronidazol 500 mg VO tres veces al día
Alternativa:
- Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg VO dos veces al día
Para Manejo Hospitalario 1, 2, 3:
Terapia IV inicial:
- Ceftriaxona PLUS Metronidazol, O
- Piperacilina-tazobactam, O
- Amoxicilina-clavulanato 1200 mg IV cuatro veces al día
Transición a terapia oral:
- Cambiar a antibióticos orales tan pronto como el paciente tolere la ingesta oral para facilitar el alta temprana 1, 2
- Usar los mismos regímenes orales listados arriba
Duración del Tratamiento con Antibióticos
La duración depende del estado inmunológico y la complejidad de la enfermedad 1, 3:
- Pacientes inmunocompetentes con diverticulitis no complicada: 4-7 días
- Pacientes inmunocomprometidos: 10-14 días
- Diverticulitis complicada con control adecuado de la fuente: 4 días postoperatorios (basado en el ensayo STOP IT) 1, 2
Manejo de Diverticulitis Complicada
Abscesos Pequeños (<4-5 cm) 1, 2:
- Ensayo inicial de antibióticos IV solos
- Tasa de fracaso agrupada del 20%, tasa de mortalidad del 0.6%
Abscesos Grandes (≥4-5 cm) 1, 2:
- Drenaje percutáneo PLUS terapia antibiótica
- Considerar intervención quirúrgica si hay signos inflamatorios que empeoran o el absceso no responde
Peritonitis Difusa 2:
- Reanimación con líquidos inmediata
- Administración inmediata de antibióticos IV
- Intervención quirúrgica urgente
Criterios de Hospitalización vs. Ambulatorio
Hospitalización Requerida 1, 2:
- Diverticulitis complicada
- Incapacidad para tolerar la ingesta oral
- Dolor severo o síntomas sistémicos
- Estado inmunocomprometido
- Comorbilidades significativas o fragilidad
- Falta de soporte social adecuado
Manejo Ambulatorio Seguro 1, 2:
- Tasa de fracaso de solo 4.3% en metaanálisis
- Ahorro de costos del 35-83% por episodio comparado con hospitalización
- Riesgo reducido de infecciones nosocomiales
Seguimiento y Monitoreo
Reevaluación obligatoria dentro de 7 días, con evaluación más temprana si la condición clínica se deteriora 1, 2:
Signos de Mejoría:
- Disminución del dolor abdominal
- Resolución de la fiebre
- Normalización de los movimientos intestinales
Signos de Advertencia que Requieren Atención Inmediata 1:
- Fiebre >38.3°C (101°F)
- Dolor severo no controlado
- Náuseas/vómitos persistentes
- Signos de deshidratación
Consideraciones Quirúrgicas
La decisión para resección electiva debe basarse en el impacto en la calidad de vida, frecuencia de recurrencia y riesgo de enfermedad complicada, NO simplemente en el número de episodios 1, 2. La recomendación tradicional de "dos episodios" para colectomía ya no es aceptada 2.
El ensayo DIRECT demostró calidad de vida significativamente mejor a los 6 meses con sigmoidectomía electiva versus manejo conservador continuo en pacientes con síntomas recurrentes/persistentes 1.
Prevención de Recurrencia
Modificaciones del Estilo de Vida 1, 3:
- Dieta de alta calidad (alta en fibra de frutas, verduras, granos enteros, legumbres; baja en carne roja y dulces)
- Actividad física regular, particularmente ejercicio vigoroso
- Lograr o mantener un índice de masa corporal normal
- Cesación del tabaquismo
- Evitar el uso regular de AINEs y opiáceos
Mito Desmentido 1, 3:
NO es necesario restringir nueces, maíz, palomitas de maíz o frutas con semillas pequeñas, ya que NO están asociados con mayor riesgo de diverticulitis.
Errores Comunes a Evitar
- Uso excesivo de antibióticos en casos no complicados sin factores de riesgo 1, 3
- No reconocer factores de alto riesgo para progresión a enfermedad complicada 2, 3
- Asumir que todos los pacientes requieren hospitalización cuando la mayoría pueden manejarse de forma segura como ambulatorios 1, 2
- Detener los antibióticos temprano incluso si los síntomas mejoran 1
- Aplicar el enfoque "sin antibióticos" a casos complicados o pacientes inmunocomprometidos 1, 3
- Retrasar la consulta quirúrgica en pacientes con recurrencia frecuente que afecta la calidad de vida 1