Traitement de première intention pour l'ostéoporose avec FRAX 19,3% (fracture majeure) et 7% (hanche)
Pour un patient avec un score FRAX de 19,3% pour fracture majeure et 7% pour fracture de hanche, je recommande fortement un traitement pharmacologique par bisphosphonate oral (alendronate ou risédronate) en première intention, en plus de la supplémentation en calcium (1000-1200 mg/jour) et vitamine D (600-800 UI/jour). 1, 2
Justification du traitement pharmacologique
Votre patient se situe dans la catégorie de risque modéré à élevé selon les critères établis :
- Risque modéré : FRAX 10-19% pour fracture majeure OU >1% et <3% pour fracture de hanche 1, 2
- Risque élevé : FRAX ≥20% pour fracture majeure OU ≥3% pour fracture de hanche 1, 2
Avec 19,3% pour fracture majeure (proche du seuil de 20%) et 7% pour fracture de hanche (bien au-dessus du seuil de 3%), ce patient nécessite un traitement pharmacologique 1, 2.
Traitement pharmacologique recommandé
Première ligne : Bisphosphonates oraux
L'alendronate ou le risédronate sont les traitements de première intention pour les patients à risque modéré-élevé 2. Ces médicaments ont démontré :
- Réduction de 47-48% des fractures vertébrales radiographiques 3
- Réduction de 51% des fractures de hanche 3
- Réduction de 20-26% des fractures non vertébrales 3
Alternatives si bisphosphonates oraux inappropriés
Si les bisphosphonates oraux ne conviennent pas (comorbidités, préférence du patient, problèmes d'observance), l'ordre de préférence est 2 :
- Bisphosphonates intraveineux (acide zolédronique)
- Tériparatide (pour risque très élevé)
- Dénosumab (si aucune autre option appropriée)
Supplémentation calcium et vitamine D
Oui, la supplémentation est fortement recommandée pour tous les patients traités pour l'ostéoporose 2 :
- Calcium : 1000-1200 mg/jour (alimentaire + suppléments) 2
- Vitamine D : 600-800 UI/jour, avec objectif de taux sérique ≥20 ng/ml (certaines recommandations visent 30-50 ng/ml) 2
Pièges à éviter avec la supplémentation
- Ne pas traiter uniquement avec calcium et vitamine D chez un patient à risque modéré-élevé - un traitement pharmacologique est nécessaire 2, 1
- Surveiller le taux sérique de vitamine D - la carence est fréquente et plus de 800 UI/jour peut être nécessaire 2
- Attention au risque cardiovasculaire avec supplémentation calcique seule (sans vitamine D) 2
Modifications du mode de vie essentielles
En complément du traitement pharmacologique 2 :
- Exercices de résistance et port de poids réguliers (≥3 fois/semaine) 2, 4
- Arrêt du tabac 2, 4
- Limitation de l'alcool à 1-2 verres/jour maximum 2, 4
- Maintien d'un poids santé 2, 4
- Prévention des chutes si facteurs de risque présents 4
Surveillance et réévaluation
- Réévaluation clinique annuelle du risque de fracture 2
- Densitométrie osseuse (DMO) tous les 2-3 ans pendant le traitement 2
- Surveillance plus rapprochée (annuelle) si perte osseuse significative ou nouveaux facteurs de risque 2
Considérations importantes
Contexte glucocorticoïde
Si le patient prend des corticostéroïdes >7,5 mg/jour de prednisone, les scores FRAX doivent être ajustés à la hausse (multiplier le risque de fracture majeure par 1,15 et le risque de hanche par 1,2) 2. Cela rendrait le traitement encore plus urgent.
Fracture antérieure
Toute fracture de fragilité antérieure justifie automatiquement un traitement, indépendamment du score FRAX 2, 1, 5. Vérifiez l'historique de fractures du patient.