What are the management options for behavioral aspects of vascular dementia?

Manejo Conductual de Demencia Vascular

Recomendación Principal

Las estrategias no farmacológicas deben considerarse como tratamiento de primera línea para el manejo de cambios conductuales en pacientes con demencia vascular, reservando los antipsicóticos únicamente para agitación severa con riesgo inminente de daño después de que las intervenciones conductuales hayan fallado. 1

Enfoque Algorítmico de Manejo

Paso 1: Evaluación y Detección Sistemática

• Realizar tamizaje activo de cambios conductuales que causen angustia o alteración mediante entrevistas con el paciente, familiares y equipo de salud 1
• Investigar causas subyacentes tratables antes de cualquier intervención: dolor, infección urinaria, constipación, deshidratación, efectos adversos de medicamentos (especialmente anticolinérgicos), hipoxia, retención urinaria, neumonía 1, 2
• Cuantificar la severidad basal usando herramientas validadas como el Inventario de Agitación de Cohen-Mansfield o el Cuestionario del Inventario Neuropsiquiátrico (NPI-Q) para establecer medidas objetivas 2
• Documentar el contexto específico usando el enfoque "DESCRIBE" y registro ABC (antecedente-comportamiento-consecuencia) para identificar desencadenantes y patrones 2

Paso 2: Intervenciones No Farmacológicas (Primera Línea Obligatoria)

Para deterioro cognitivo vascular leve:

• Considerar estrategias psicoterapéuticas cognitivo-conductuales, interpersonales y/o de resolución de problemas para facilitar el afrontamiento adaptativo 1
• Implementar actividades estructuradas y personalizadas alineadas con capacidades actuales, roles previos e intereses 1

Para deterioro cognitivo vascular severo:

• Utilizar intervenciones basadas en actividades adaptadas a habilidades y preferencias individuales (ej. actividades Montessori para adultos mayores, intervenciones de activación) que aumentan el afecto positivo y reducen la agitación 1
• Proporcionar rutina predecible: ejercicio, comidas y hora de dormir deben ser rutinarios y puntuales 1
• Simplificar todas las tareas dividiéndolas en pasos con instrucciones para cada uno 1
• Usar distracción y redirección de actividades para desviar al paciente de situaciones problemáticas 1

Modificaciones ambientales específicas:

• Asegurar iluminación adecuada para reducir confusión e inquietud nocturna 1
• Evitar deslumbramiento de ventanas y espejos, ruido de televisión y desorden doméstico 1
• Reducir estimulación excesiva y salidas a lugares concurridos 1
• Usar calendarios, relojes, etiquetas y periódicos para orientación temporal 1
• Instalar barras de apoyo en inodoro y ducha, asegurar puertas con cerraduras de seguridad 1

Estrategias de comunicación:

• Usar tonos calmados, comandos simples de un solo paso y contacto físico suave para tranquilizar 2
• Permitir tiempo adecuado para que el paciente procese información antes de esperar respuesta 2
• Explicar todos los procedimientos en lenguaje simple antes de realizarlos 1

Apoyo al cuidador:

• En contexto de demencia vascular severa, apoyar la capacidad del cuidador para proporcionar atención y ser socio en el cuidado 1

Paso 3: Manejo Farmacológico (Solo Cuando Falla lo No Farmacológico)

Criterios estrictos para considerar farmacoterapia:

• Paciente severamente agitado, amenazando daño sustancial a sí mismo o a otros 2
• Intervenciones conductuales documentadas como fallidas o imposibles después de 24-48 horas 2
• Síntomas peligrosos o causando angustia significativa 2

Opciones farmacológicas según tipo de agitación:

Para agitación crónica sin características psicóticas (Primera línea farmacológica):

• ISRSs preferidos: Citalopram 10 mg/día (máximo 40 mg/día) o Sertralina 25-50 mg/día (máximo 200 mg/día) 2
• Los ISRSs reducen significativamente síntomas neuropsiquiátricos generales, agitación y depresión en deterioro cognitivo vascular 2
• Evaluar respuesta en 4 semanas con medidas cuantitativas; si no hay respuesta clínicamente significativa, reducir gradualmente y suspender 2
• Incluso con respuesta positiva, reevaluar periódicamente la necesidad de continuar medicación 2

Para agitación severa con características psicóticas (Segunda línea):

• Risperidona: 0.25 mg al acostarse, máximo 2-3 mg/día en dosis divididas (síntomas extrapiramidales a 2 mg/día) 2
• Olanzapina: 2.5 mg al acostarse, máximo 10 mg/día en dosis divididas (menos efectiva en mayores de 75 años) 2
• Quetiapina: 12.5 mg dos veces al día, máximo 200 mg dos veces al día (más sedante, riesgo de hipotensión ortostática transitoria) 2

Para agitación aguda severa con riesgo inminente:

• Haloperidol: 0.5-1 mg oral o subcutáneo, máximo 5 mg diarios en ancianos 2
• Usar solo en situaciones de emergencia con riesgo inminente de daño 2

Alternativas cuando fallan ISRSs:

• Trazodona: 25 mg/día, máximo 200-400 mg/día en dosis divididas (precaución en pacientes con contracciones ventriculares prematuras) 2
• Divalproex sódico: 125 mg dos veces al día para agitación severa sin características psicóticas, titular a nivel terapéutico, monitorear enzimas hepáticas 2

Paso 4: Discusión de Riesgos y Consentimiento Informado

Antes de iniciar cualquier antipsicótico, discutir obligatoriamente:

• Aumento de mortalidad (1.6-1.7 veces mayor que placebo) 2
• Efectos cardiovasculares, prolongación QT, arritmias, muerte súbita, hipotensión 2
• Riesgo de caídas, neumonía, efectos metabólicos 2
• Reacciones adversas cerebrovasculares 2
• Beneficios esperados y metas de tratamiento 2
• Enfoques alternativos no farmacológicos 2
• Planes de monitoreo continuo y reevaluación 2

Paso 5: Monitoreo y Reevaluación

• Evaluación diaria con examen en persona para valorar necesidad continua y efectos adversos 2
• Usar la dosis efectiva más baja durante el tiempo más corto posible 2
• Monitorear específicamente: síntomas extrapiramidales, caídas, cambios metabólicos, prolongación QT, empeoramiento cognitivo 2
• Revisar necesidad en cada visita y reducir gradualmente si ya no está indicado 2
• Evitar uso crónico inadvertido: aproximadamente 47% de pacientes continúan recibiendo antipsicóticos después del alta sin indicación clara 2
• Intentar reducción gradual después de 2-3 meses si los síntomas se resuelven 2

Trampas Comunes a Evitar

• NUNCA usar antipsicóticos para agitación leve - reservarlos solo para síntomas severos y peligrosos 2
• NUNCA continuar antipsicóticos indefinidamente sin reevaluación regular 2
• EVITAR benzodiazepinas como primera línea - pueden aumentar incidencia y duración del delirium, causar agitación paradójica en 10% de ancianos, riesgo de tolerancia, adicción y deterioro cognitivo 2
• EVITAR antipsicóticos típicos (haloperidol, flufenazina, tiotixeno) como primera línea - asociados con 50% de riesgo de discinesia tardía después de 2 años de uso continuo en ancianos 2
• NO prescribir inhibidores de colinesterasa nuevos para prevenir o tratar delirium o agitación - asociados con aumento de mortalidad 2
• NO usar difenhidramina - los anticolinérgicos pueden empeorar la agitación en demencia 2
• Pacientes mayores de 75 años responden menos a antipsicóticos, particularmente olanzapina 2

Manejo de Depresión y Ansiedad Comórbidas

• Monitorear activamente cambios en estado de ánimo y comportamiento basándose en presentación clínica y reportes del paciente/cuidador 1
• Depresión, ansiedad, apatía y reactividad emocional son comunes en deterioro cognitivo vascular y pueden evaluarse con herramientas validadas y/o entrevistas 1
• Tratamiento puede incluir psicoterapia, terapias no farmacológicas (como ejercicio) y/o farmacoterapia sola o en combinación 1
• Tratar depresión comórbida puede mejorar la cognición 3

Consideraciones Especiales

• La mayoría de evidencia para tratamiento farmacológico de síntomas conductuales proviene de demencia en general más que específicamente de deterioro cognitivo vascular 1
• Los servicios proporcionados deben alinearse con contextos ambientales específicos (ej. comunidades rurales vs urbanas) 1
• El manejo no farmacológico debe agotarse antes de usar fármacos, y cuando se requiere tratamiento farmacológico, las intervenciones no farmacológicas concomitantes pueden permitir reducción en dosis, duración o complejidad del tratamiento 1
• Los síntomas conductuales y psicológicos son altamente prevalentes y representan carga significativa para pacientes y cuidadores, asociándose con mayor riesgo de institucionalización, deterioro funcional, reducción de calidad de vida y progresión más rápida a demencia severa 4