Can pregnancy continue after controlling preeclampsia severity?

Manejo Expectante de la Preeclampsia: Continuación del Embarazo Según Edad Gestacional

Sí, el embarazo puede continuar después de controlar la gravedad de la preeclampsia, pero esto depende estrictamente de la edad gestacional, la estabilidad materna y el estado fetal. La decisión de manejo expectante versus parto inmediato debe seguir un algoritmo basado en semanas de gestación y presencia de criterios de severidad.

Algoritmo de Decisión por Edad Gestacional

≥37 Semanas: Parto Inmediato

• Todas las mujeres con preeclampsia ≥37 semanas deben ser sometidas a parto, independientemente de la severidad 1
• El parto es el tratamiento definitivo y apropiado tanto para la madre como para el feto a término 1

34-37 Semanas: Manejo Expectante Conservador

• El manejo expectante conservador es apropiado para preeclampsia entre 34 y 37 semanas 1
• Este enfoque permite prolongar el embarazo con vigilancia estrecha materna y fetal 1
• La paciente debe ser evaluada en hospital al momento del diagnóstico; posteriormente algunas pueden manejarse ambulatoriamente si su condición es estable 1

<34 Semanas: Manejo Conservador en Centro Especializado

• Las mujeres con preeclampsia <34 semanas deben manejarse con enfoque conservador (expectante) en un centro con experiencia en Medicina Materno-Fetal 1
• Los estudios demuestran que el manejo expectante en casos seleccionados entre 24-34 semanas mejora significativamente los resultados neonatales 2, 3, 4
• La prolongación promedio del embarazo es de 7-10 días en la mayoría de los estudios, con algunos casos logrando hasta 13 días 3, 4

<24 Semanas: Consejería sobre Terminación

• Las mujeres con preeclampsia en el límite de viabilidad fetal (generalmente antes de 24 semanas) deben recibir consejería sobre la posible necesidad de terminación del embarazo 1
• El manejo expectante a las 24 semanas o menos se asocia con alta morbilidad materna y beneficio perinatal limitado 4

Criterios Absolutos para Parto Inmediato (Cualquier Edad Gestacional)

El parto debe efectuarse inmediatamente cuando aparece ≥1 de las siguientes indicaciones, sin importar la edad gestacional 1:

• Imposibilidad de controlar la presión arterial materna a pesar de usar ≥3 clases de antihipertensivos en dosis apropiadas 1
• Oximetría de pulso materna <90% 1
• Deterioro progresivo de la función hepática, creatinina, hemólisis o recuento plaquetario 1
• Características neurológicas persistentes: cefalea intratable severa, escotomas visuales repetidos o eclampsia 1
• Desprendimiento placentario 1
• Flujo diastólico final invertido en velocimetría Doppler de arteria umbilical, cardiotocografía no tranquilizadora o muerte fetal 1
• Edema pulmonar 1
• Estado fetal no tranquilizador 1

Protocolo de Vigilancia Durante Manejo Expectante

Monitoreo Materno

• Medición de presión arterial: vigilancia continua con objetivo de mantener PA diastólica en 85 mmHg y PA sistólica <160 mmHg 1
• Evaluaciones repetidas de proteinuria si no está presente inicialmente 1
• Evaluación clínica incluyendo clonus 1
• Pruebas de laboratorio dos veces por semana: hemoglobina, recuento plaquetario, transaminasas hepáticas, creatinina y ácido úrico 1
• Las pruebas deben repetirse al menos dos veces por semana y nuevamente ante cualquier cambio en el estado clínico 1

Monitoreo Fetal

• Evaluación de biometría fetal, líquido amniótico y Doppler de arteria umbilical con ultrasonido al momento del diagnóstico inicial 1
• Si la evaluación inicial es normal, repetir cada 2 semanas 1
• Evaluación más frecuente de líquido amniótico y Doppler en presencia de restricción del crecimiento fetal 1

Tratamiento Antihipertensivo Durante Manejo Expectante

• Iniciar antihipertensivos cuando la PA sea consistentemente ≥140/90 mmHg, con objetivo de PA diastólica de 85 mmHg y PA sistólica <160 mmHg 1
• Agentes aceptables de primera línea: metildopa oral, labetalol, oxprenolol, nifedipino 1
• Agentes de segunda o tercera línea: hidralazina y prazosina 1
• Reducir o suspender antihipertensivos si la PA diastólica cae <80 mmHg 1

Profilaxis de Convulsiones

• Las mujeres con preeclampsia que tienen proteinuria e hipertensión severa, o hipertensión con signos o síntomas neurológicos, deben recibir MgSO₄ para profilaxis de convulsiones 1
• Dosis: 4-5 g IV en 250 mL de solución, con dosis de mantenimiento de 4-5 g IM en glúteos alternos cada 4 horas según necesidad 5
• Advertencia crítica: El uso continuo de sulfato de magnesio en el embarazo más allá de 5-7 días puede causar anomalías fetales 5

Maduración Pulmonar Fetal

• Administrar corticosteroides antenatales para acelerar la maduración pulmonar si la gestación es <34 semanas durante 48 horas 1, 4

Errores Comunes a Evitar

• No intentar diagnosticar preeclampsia leve versus severa clínicamente, ya que todos los casos pueden convertirse en emergencias, frecuentemente de manera rápida 1
• El nivel de PA por sí solo no es una forma confiable de estratificar el riesgo inmediato en preeclampsia, porque algunas mujeres pueden desarrollar disfunción orgánica seria a niveles relativamente leves de hipertensión 1
• Ni el ácido úrico sérico ni el nivel de proteinuria deben usarse como indicación para el parto 1
• No se recomienda rutinariamente la expansión del volumen plasmático en mujeres con preeclampsia 1

Consideraciones Especiales

La evidencia de dos ensayos clínicos aleatorizados demuestra que el manejo conservador de preeclampsia severa lejos del término resulta en desenlaces neonatales favorables 2. En un estudio, aproximadamente dos tercios de las pacientes con preeclampsia severa antes de 34 semanas fueron elegibles para manejo conservador 2. El grupo de manejo expectante tuvo una supervivencia perinatal significativamente mayor (76.4% versus 35%) y pesos al nacer más altos (880 versus 709 g) comparado con el grupo de parto inmediato 3.