Hodnotenie nálezov a odporúčanie úpravy liečby
Pokračujte v súčasnej liečbe perindopril/indapamid bez zmeny dávkovania – hypertenzia je výborne kontrolovaná s priemernými domácimi hodnotami 132–135/81–82 mmHg, čo je na cieli alebo tesne nad ním, a ďalšia titrácia nie je indikovaná.
Analýza aktuálneho stavu
Klasifikácia pred a po liečbe
- Pred liečbou ste mali hypertenziu 2. stupňa (170–172/97–102 mmHg), čo predstavovalo vysoké kardiovaskulárne riziko 1
- Po nasadení kombinácie perindopril/indapamid došlo k poklesu tlaku o približne 37–40/16–20 mmHg, čo je výborná odpoveď na liečbu 2, 3
- Aktuálne domáce merania (132–135/81–82 mmHg) zodpovedajú vysokému normálnemu tlaku až optimálnej kontrole 1
Porovnanie s cieľovými hodnotami
- Pre pacienta vo veku 55 rokov je cieľový tlak <130/80 mmHg pri ambulantnom meraní 1
- Pri domácom meraní sa akceptuje ekvivalent do 135/85 mmHg 1
- Vaše priemerné hodnoty 132–135/81–82 mmHg sú na hornej hranici cieľa, ale stále v akceptovateľnom rozmedzí 1
- Dôležité: Nesnažte sa o hodnoty <120/80 mmHg, pretože to je spojené so zvýšeným výskytom nežiaducich účinkov 1
Odporúčaná liečba a úpravy
Pokračovanie v súčasnej dávke
- Neodporúčam zvyšovať dávku – štandardný titrační protokol predpokladá zvýšenie z perindopril 2 mg/indapamid 0.625 mg na perindopril 4 mg/indapamid 1.25 mg až po 3 mesiacoch, ak tlak zostáva nekontrolovaný 1
- Váš tlak je kontrolovaný, preto titrácia nie je potrebná 1
- Maximálna dávka kombinácie je perindopril 8 mg/indapamid 2.5 mg, ale vyššie dávky indapamidu (>2.5 mg) sú spojené s väčším rizikom hypokaliémie bez dodatočného benefitu 4
Monitorovanie
- Pokračujte v domácom meraní tlaku – kontrola každých 2–4 týždňov je adekvátna pri stabilnej kontrole 1
- Kontrola u lekára každých 6 mesiacov je dostatočná pri dobre kontrolovanej hypertenzii 1
- Dôležité laboratórne vyšetrenia: Kontrola sérového kreatinínu, eGFR a draslíka minimálne raz ročne, častejšie pri rizikových faktoroch 1
Dôležité upozornenia a nástrahy
Riziko hypokaliémie
- Kombinácia perindopril/indapamid môže spôsobiť hypokaliémiu, hoci ACE inhibítor tento efekt čiastočne kompenzuje 3
- Vyhýbajte sa doplnkom draslíka alebo náhradám soli obsahujúcim draslík bez konzultácie s lekárom 5
- Nepoužívajte draslík šetriace diuretiká (spironolaktón, amilorid) súčasne s perindoprilom bez dôkladného monitorovania 5
Riziko hyperkaliémie
- Perindopril môže zvýšiť hladinu draslíka znížením aldosterónu 5
- Rizikové faktory: renálna insuficiencia, diabetes mellitus, súčasné užívanie NSAID, heparínu alebo cyklosporínu 5
- Pri kombinácii s týmito liekmi je potrebné časté monitorovanie draslíka 5
Renálna funkcia
- ACE inhibítory môžu spôsobiť počiatočný nárast kreatinínu znížením glomerulárneho filtračného tlaku 6
- Kontrola renálnej funkcie 1–2 týždne po začatí liečby alebo zmene dávky je odporúčaná 6
- Kombinácia s indapamidom môže tento efekt zosilniť cez depletu objemu 6
Kašeľ
- Suchý, neproduktívny kašeľ sa vyskytuje u 12% pacientov na perindoprile (vs. 4.5% na placebe) 5
- Ak sa objaví, je potrebné zvážiť prechod na ARB (napr. irbesartan 300 mg je ekvivalent perindoprilu 8 mg) 7
Angioedém
- Zriedkavá, ale závažná komplikácia ACE inhibítorov 5
- Pri opuchu tváre, končatín, pier, jazyka alebo ťažkostiach s dýchaním okamžite prerušte liečbu a vyhľadajte lekársku pomoc 5
Prípadné budúce úpravy
Ak tlak zostane nad cieľom (>135/85 mmHg pri domácom meraní)
- Po 3 mesiacoch zvážte titráciu na perindopril 4 mg/indapamid 1.25 mg 1
- Ak ani to nestačí, ďalšia titrácia na perindopril 8 mg/indapamid 2.5 mg 1
Ak tlak zostane nekontrolovaný napriek maximálnej dávke
- Pridanie tretieho lieku – amlodipín (blokátor kalciových kanálov) je najvhodnejšia voľba 8, 9
- Trojkombinácia perindopril/indapamid/amlodipín je vysoko efektívna s mierami kontroly tlaku >80% 9
- Nikdy nekombinujte perindopril s iným ACE inhibítorom, ARB alebo priamym inhibítorom renínu – zvyšuje to riziko hyperkaliémie, synkopy a akútneho zlyhania obličiek bez kardiovaskulárneho benefitu 1