What are the indications for myocardial revascularization surgery?

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Indicaciones de Cirugía de Revascularización Miocárdica

La cirugía de revascularización miocárdica (CABG) está indicada principalmente para mejorar el pronóstico en enfermedad de tronco común izquierdo >50%, enfermedad multivaso con disfunción ventricular izquierda (FEVI ≤35%), y enfermedad proximal de la arteria descendente anterior (LAD), así como para aliviar síntomas refractarios al tratamiento médico óptimo. 1

Indicaciones Pronósticas (Clase I)

Las siguientes condiciones anatómicas justifican revascularización para mejorar la supervivencia, incluso en pacientes asintomáticos:

Enfermedad de Tronco Común Izquierdo

  • Estenosis >50% del tronco común izquierdo 1
  • CABG es la estrategia de primera elección sobre ICP en pacientes con riesgo quirúrgico aceptable 1

Enfermedad Multivaso

  • Enfermedad de dos o tres vasos con estenosis >50% y FEVI ≤35% 1
  • CABG es superior a ICP en pacientes con enfermedad multivaso, especialmente con diabetes y mayor complejidad coronaria (SYNTAX score elevado) 1, 2
  • Enfermedad de tres vasos con riesgo quirúrgico aceptable 1

Enfermedad de LAD Proximal

  • Cualquier estenosis proximal de LAD >50% con evidencia de isquemia o FFR <0.80 1
  • Esta indicación es particularmente fuerte debido al territorio miocárdico extenso en riesgo 1

Isquemia Extensa

  • Área grande de isquemia detectada por pruebas funcionales (>10% del ventrículo izquierdo) 1
  • FFR o iwFR anormal en estenosis de grado intermedio 1

Indicaciones Sintomáticas (Clase I)

Angina Refractaria

  • Cualquier estenosis hemodinámicamente significativa en presencia de angina limitante o equivalente anginoso con respuesta insuficiente al tratamiento médico óptimo 1
  • La revascularización mejora significativamente el estado de salud relacionado con angina 1

Insuficiencia Cardíaca con Disfunción Sistólica

  • En pacientes con disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo (FEVI ≤35%) y enfermedad coronaria susceptible de intervención, se recomienda revascularización miocárdica 1
  • CABG es la estrategia de primera elección en enfermedad multivaso con riesgo quirúrgico aceptable 1
  • El beneficio pronóstico puede no manifestarse hasta 3 años después del procedimiento 3

Indicaciones en Síndromes Coronarios Agudos

IAMCEST (Infarto con Elevación del ST)

  • Terapia de reperfusión está indicada en todos los pacientes con <12 horas desde el inicio de síntomas y elevación persistente del ST 1
  • ICP primaria es preferida sobre fibrinólisis dentro de los tiempos indicados 1
  • CABG de emergencia está recomendada en pacientes con choque cardiogénico si la anatomía coronaria no es susceptible de ICP 1

SCASEST (Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del ST)

  • Estrategia invasiva temprana (<24 horas) está recomendada en pacientes con al menos un criterio de alto riesgo 1
  • Estrategia invasiva (<72 horas) está indicada con al menos un criterio de riesgo intermedio o síntomas recurrentes 1
  • La estrategia de revascularización (ICP ad hoc/ICP multivaso/CABG) debe basarse en el estado clínico, comorbilidades, severidad de la enfermedad y características angiográficas (SYNTAX score) 1

Choque Cardiogénico

  • Evaluación invasiva de emergencia está indicada en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda o choque cardiogénico complicando SCA 1
  • ICP de emergencia está indicada si la anatomía coronaria es susceptible 1
  • No se recomienda revascularización rutinaria de lesiones no culpables durante ICP primaria en choque cardiogénico 1

Consideraciones para la Elección entre CABG e ICP

Factores que Favorecen CABG

  • Enfermedad de tronco común izquierdo 1
  • Enfermedad multivaso con SYNTAX score alto (≥33) 1
  • Diabetes mellitus 1
  • Disfunción ventricular izquierda (FEVI <35%) 1
  • Necesidad de revascularización completa 1
  • Múltiples injertos enfermos en pacientes con CABG previo 1

Factores que Favorecen ICP

  • Enfermedad de uno o dos vasos sin compromiso proximal de LAD 1
  • SYNTAX score bajo (0-22) 1
  • Áreas limitadas de isquemia causando síntomas 1
  • Comorbilidades significativas que aumentan el riesgo quirúrgico 1
  • Injerto permeable a LAD en pacientes con CABG previo 1

Herramientas de Evaluación Requeridas

Evaluación del Riesgo Quirúrgico

  • Se recomienda calcular el STS score para evaluar mortalidad a 30 días y morbilidad hospitalaria después de CABG 1

Evaluación de Complejidad Anatómica

  • Se recomienda calcular el SYNTAX score en pacientes con enfermedad de tronco común o multivaso para evaluar la complejidad anatómica y el riesgo a largo plazo 1

Evaluación Funcional

  • Cuando no hay evidencia de isquemia disponible, FFR o iwFR están recomendados para evaluar la relevancia hemodinámica de estenosis de grado intermedio 1

Advertencias Importantes

Contraindicaciones Relativas para ICP

  • ICP con stent (convencional o farmacoactivo) no debe realizarse si el paciente no puede tolerar o cumplir con terapia antiagregante dual (TAAD) por la duración apropiada 1
  • El riesgo de trombosis del stent aumenta dramáticamente con discontinuación prematura de TAAD, con mortalidad de 20-45% 1

Revascularización Completa

  • El beneficio pronóstico y sintomático de la revascularización miocárdica depende críticamente de la completitud de la revascularización 1
  • La capacidad de lograr revascularización completa es un factor clave al elegir la estrategia de tratamiento apropiada 1

Viabilidad Miocárdica

  • En pacientes con disfunción ventricular severa sin angina/isquemia, el balance riesgo-beneficio de revascularización permanece incierto sin evidencia de viabilidad miocárdica 1
  • El beneficio pronóstico de revascularización en pacientes con viabilidad puede no manifestarse hasta 3 años después del procedimiento 3

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Research

Revascularization for Coronary Artery Disease: Principle and Challenges.

Advances in experimental medicine and biology, 2020

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