What are the steps for investigating sciatica (inflammation of the sciatic nerve)?

Investigation de la Sciatique

Pour la sciatique, commencez par une évaluation clinique ciblée sans imagerie immédiate, puis obtenez une radiographie du bassin pour les articulations sacro-iliaques si une spondylarthrite inflammatoire est suspectée, ou une IRM lombaire si les symptômes persistent au-delà de 6-8 semaines ou s'il existe des déficits neurologiques progressifs. 1

Évaluation Clinique Initiale

Anamnèse Essentielle

• Évaluez la fréquence et la durée des symptômes, ainsi que les antécédents de traitement et la réponse thérapeutique 1
• Recherchez une douleur irradiant dans la jambe sous le genou dans la distribution du nerf sciatique—cette histoire typique a une sensibilité élevée pour une hernie discale 1
• Identifiez les facteurs de risque pour des diagnostics alternatifs comme le cancer ou l'infection 1

Examen Physique Ciblé

• Test de Lasègue (élévation de la jambe tendue): sensibilité de 91% mais spécificité modeste de 26% pour hernie discale 1, 2
• Test de Lasègue croisé (douleur lors de l'élévation de la jambe non affectée): plus spécifique (88%) mais moins sensible (29%) 1, 2
• Examen neurologique doit inclure:
  • Force et réflexes du genou (racine L4) 1
  • Force de dorsiflexion du gros orteil et du pied (racine L5) 1
  • Force de flexion plantaire et réflexes de la cheville (racine S1) 1

Tests Complémentaires de Tension Nerveuse

• Test de Bragard (dorsiflexion passive de la cheville à la fin du Lasègue): plus sensible que le Lasègue seul 3
• Test du Slump (patient assis, extension progressive de la jambe douloureuse puis flexion passive du cou): améliore la sensibilité 3
• Test de Bowstring (pression sur le nerf péronier/tibial dans la fosse poplitée après légère flexion du genou): peut reproduire la douleur exacte 3

Drapeaux Rouges Nécessitant une Évaluation Urgente

Obtenez une IRM immédiate si présence de 1:

• Déficits neurologiques rapidement progressifs ou sévères
• Déficits moteurs à plus d'un niveau
• Incontinence fécale ou dysfonction vésicale (syndrome de la queue de cheval)
• Rétention urinaire (sensibilité de 90% pour syndrome de la queue de cheval)

Stratégie d'Imagerie

Imagerie Initiale pour Suspicion de Spondylarthrite Axiale

Si symptômes inflammatoires sacro-iliaques ou rachidiens 4:

• Radiographie des articulations sacro-iliaques: notation 9/9 (habituellement appropriée) 4
• Radiographie du rachis: notation 9/9 comme examen complémentaire 4
• L'IRM n'est PAS recommandée comme imagerie initiale dans ce contexte (notation 1/9) 4

Imagerie Après Radiographies Négatives ou Équivoques

Pour symptômes sacro-iliaques inflammatoires avec radiographies non concluantes 4:

• IRM des articulations sacro-iliaques sans contraste: notation 8/9 (habituellement appropriée) 4
• IRM avec et sans contraste: notation 8/9—le contraste peut aider à identifier les changements inflammatoires initiaux 4
• TDM des articulations sacro-iliaques sans contraste: notation 7/9—utile pour identifier les érosions subtiles, particulièrement si IRM contre-indiquée 4
• L'IRM peut détecter les changements inflammatoires de sacro-iliite 3 à 7 ans avant les signes radiographiques structuraux 4

Imagerie pour Sciatique Typique (Hernie Discale Suspectée)

• Aucune imagerie immédiate n'est nécessaire pour la sciatique aiguë sans drapeaux rouges 1, 5
• IRM lombaire est l'examen de choix car elle visualise mieux les tissus mous, détecte la compression et l'inflammation des racines nerveuses, et n'expose pas aux radiations ionisantes 1, 5
• Timing de l'IRM: après 6-8 semaines de traitement conservateur si les symptômes persistent sans amélioration 1, 5, 6

Pièges Cliniques à Éviter

• Ne pas confondre douleur référée et douleur radiculaire: la vraie sciatique irradie sous le genou dans une distribution radiculaire spécifique 6
• Les dermatomes sont peu fiables pour l'évaluation de la douleur de jambe—ne vous fiez pas uniquement à eux 7
• L'imagerie peut ne pas corréler avec les symptômes dans environ 28% des cas 7
• Les facteurs psychosociaux sont des prédicteurs plus forts des résultats que les trouvailles à l'examen physique ou la sévérité de la douleur 1
• Un test de Lasègue négatif n'exclut pas la sciatique—la combinaison de douleur radiculaire, changements sensoriels dermatomaux et faiblesse motrice établit le diagnostic même sans Lasègue positif 2

Algorithme de Décision

1. Évaluation clinique complète avec anamnèse et examen physique ciblé 1
2. Si drapeaux rouges présents → IRM immédiate 1
3. Si symptômes inflammatoires sacro-iliaques/rachidiens → Radiographies sacro-iliaques et rachis 4
   • Si radiographies négatives/équivoques → IRM sacro-iliaques 4
4. Si sciatique typique sans drapeaux rouges → Traitement conservateur 6-8 semaines 1, 5, 6
   • Si persistance après 6-8 semaines → IRM lombaire 1, 5