What is the initial antibiotic choice for aspiration pneumonia?

Antibiótico de Elección para Neumonía Aspirativa

Para neumonía aspirativa, el antibiótico de elección es un inhibidor de beta-lactamasa/beta-lactámico (amoxicilina-clavulanato o piperacilina-tazobactam), con clindamicina o moxifloxacino como alternativas según el contexto clínico y la gravedad del paciente. 1

Selección de Antibiótico Según el Contexto Clínico

Pacientes Ambulatorios o Hospitalizados de la Comunidad

• Amoxicilina-clavulanato (875 mg/125 mg dos veces al día o 2,000 mg/125 mg dos veces al día) es la opción de primera línea para pacientes ambulatorios o aquellos hospitalizados provenientes del hogar 1
• Ampicilina-sulbactam 3 g IV cada 6 horas es una alternativa apropiada para pacientes hospitalizados 1
• Clindamicina puede utilizarse como alternativa en estos pacientes 1
• Moxifloxacino 400 mg diario es otra opción válida para pacientes ambulatorios u hospitalizados de la comunidad 1

Pacientes en UCI o con Neumonía Grave

• Piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas es el tratamiento recomendado para casos graves 1, 2
• Para neumonía nosocomial, debe administrarse piperacilina-tazobactam 4.5 g cada 6 horas más un aminoglucósido 3, 2
• La duración recomendada es de 7 a 14 días para neumonía nosocomial 2

Pacientes de Residencias de Ancianos o con Factores de Riesgo

• Clindamicina más cefalosporina o cefalosporina más metronidazol son las opciones recomendadas 1
• Estos pacientes tienen mayor riesgo de organismos resistentes y bacilos gramnegativos 1

Cobertura Adicional Según Factores de Riesgo

Cobertura para MRSA (Agregar Solo si Están Presentes Factores de Riesgo)

Añadir cobertura para MRSA únicamente si el paciente presenta:

• Uso de antibióticos IV en los últimos 90 días 1
• Colonización o infección previa por MRSA 1
• Entorno sanitario con prevalencia de MRSA >20% entre aislados de S. aureus 1

Opciones de tratamiento:

• Vancomicina 15 mg/kg IV cada 8-12 horas (nivel valle objetivo 15-20 mcg/mL) 3, 1
• Linezolid 600 mg IV cada 12 horas 3, 1

Cobertura Antipseudomónica (Agregar Solo si Están Presentes Factores de Riesgo)

Considerar cobertura antipseudomónica si:

• Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasias, fibrosis quística) 1
• Uso reciente de antibióticos IV en los últimos 90 días 1
• Infección asociada a cuidados de salud 1

Opciones de tratamiento:

• Piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas 1, 2
• Cefepime 2 g IV cada 8 horas 3, 1
• Ceftazidima 2 g IV cada 8 horas 3, 1
• Meropenem 1 g IV cada 8 horas 3, 1
• Imipenem 500 mg IV cada 6 horas 3, 1

Consideraciones Críticas sobre Cobertura Anaeróbica

Las guías ATS/IDSA 2019 recomiendan NO añadir rutinariamente cobertura anaeróbica específica para neumonía aspirativa, a menos que se sospeche absceso pulmonar o empiema. 1

• La microbiología moderna demuestra que los aerobios y cultivos mixtos son más comunes que las infecciones anaeróbicas puras 4
• Los beta-lactámicos/inhibidores de beta-lactamasa y moxifloxacino proporcionan cobertura anaeróbica adecuada cuando se necesita 1
• Añadir metronidazol solo está indicado cuando hay absceso pulmonar, empiema, o enfermedad periodontal grave con esputo pútrido 1

Duración del Tratamiento

• El tratamiento no debe exceder 8 días en pacientes que responden adecuadamente 1
• Para neumonía no complicada, 7-10 días es suficiente 3
• La neumonía nosocomial puede requerir 7-14 días 2
• Enfermedad cavitaria extensa puede requerir terapia prolongada (4-12 semanas) 5, 6

Vía de Administración

• El tratamiento oral puede aplicarse desde el inicio en neumonía ambulatoria 1
• El cambio secuencial de IV a oral debe considerarse en todos los pacientes hospitalizados excepto los más graves 1
• El cambio a vía oral es seguro después de la estabilización clínica, incluso en neumonía grave 1

Monitoreo de Respuesta al Tratamiento

Evaluar la respuesta utilizando criterios clínicos simples:

• Temperatura corporal 1
• Parámetros respiratorios y hemodinámicos 1
• Proteína C reactiva en los días 1 y 3-4, especialmente en pacientes con parámetros clínicos desfavorables 1

Si no hay mejoría en 72 horas, considerar:

• Complicaciones como empiema o absceso pulmonar 1
• Procesos no infecciosos (insuficiencia cardíaca, embolia pulmonar, malignidad) 1
• Infección en otro sitio 1
• Necesidad de cobertura antimicrobiana más amplia 1

Errores Comunes a Evitar

• No usar ciprofloxacino para neumonía aspirativa debido a su pobre actividad contra Streptococcus pneumoniae y falta de cobertura anaeróbica 1
• No asumir que toda aspiración requiere cobertura anaeróbica específica - esto no proporciona beneficio de mortalidad pero aumenta el riesgo de colitis por Clostridioides difficile 1
• No añadir cobertura para MRSA o Pseudomonas sin factores de riesgo - esto contribuye a la resistencia antimicrobiana sin mejorar los resultados 1
• Evitar retrasos en el inicio de antibióticos apropiados - el retraso en la terapia antimicrobiana apropiada se asocia con mayor mortalidad 3, 1

Consideraciones Especiales para Alergia a Penicilina

Para pacientes con alergia grave a penicilina:

• Aztreonam 2 g IV cada 8 horas más cobertura para MSSA (vancomicina o linezolid) 1
• Moxifloxacino 400 mg diario como alternativa 1
• El aztreonam tiene reactividad cruzada insignificante con penicilinas y es seguro en alergia a penicilina 1