Manejo de Fluidoterapia e Desequilíbrios Eletrolíticos em Crianças
A terapia de reidratação oral (TRO) com soluções de reidratação oral (SRO) contendo 50-90 mEq/L de sódio e 20 mEq/L de potássio deve ser a primeira linha de tratamento para desidratação leve a moderada em crianças, reservando a terapia intravenosa apenas para desidratação grave (≥10% de déficit de fluidos) ou choque. 1, 2, 3
Avaliação Inicial da Desidratação
A avaliação clínica determina a gravidade da desidratação e orienta a via de administração de fluidos:
- Desidratação leve (3-5% de déficit): sede aumentada, mucosas ligeiramente secas 1, 3
- Desidratação moderada (6-9% de déficit): perda de turgor cutâneo, mucosas secas, retração cutânea quando pinçada 1, 3
- Desidratação grave (≥10% de déficit): letargia grave ou alteração do estado de consciência, retração cutânea prolongada (>2 segundos), extremidades frias e mal perfundidas, enchimento capilar diminuído 1, 3
Os sinais mais confiáveis para predizer desidratação são respiração rápida e profunda (sinal de acidose), tempo de retração cutânea prolongado e perfusão diminuída, mais do que fontanela afundada ou ausência de lágrimas 1.
Protocolo de Reidratação por Gravidade
Desidratação Leve (3-5%)
- Administrar 50 mL/kg de SRO durante 2-4 horas 1, 3
- Iniciar com pequenos volumes (5 mL a cada 1-2 minutos) usando colher, seringa ou conta-gotas 1, 2
- Aumentar gradualmente o volume conforme tolerado 1
- Reavaliar o estado de hidratação após 2-4 horas 1, 2
Desidratação Moderada (6-9%)
- Administrar 100 mL/kg de SRO durante 2-4 horas 1, 3
- Seguir o mesmo procedimento de administração gradual da desidratação leve 1
- Se a criança continuar desidratada após 2-4 horas, reestimar o déficit e reiniciar a terapia de reidratação 1, 2
Desidratação Grave (≥10%) ou Choque
- Iniciar imediatamente terapia intravenosa com bolus de 20 mL/kg de solução de Ringer lactato ou soro fisiológico 0,9% 1, 3
- Repetir bolus até estabilidade hemodinâmica 3
- Após estabilização, transicionar para TRO quando possível 3
Composição da Solução de Reidratação Oral
A SRO deve conter (em mmol/L): 1, 3
- Sódio: 90
- Potássio: 20
- Cloreto: 80
- Base: 30
- Glicose: 111
Esta composição da OMS é eficaz para todos os tipos de diarreia (cólera, rotavírus, E. coli enterotoxigênica) e todas as idades 1.
Manejo de Desequilíbrios Eletrolíticos Específicos
Avaliação Laboratorial
Eletrólitos séricos devem ser medidos quando há sinais clínicos sugerindo concentrações anormais de sódio ou potássio 1, 3:
- Fraqueza muscular e arritmias cardíacas sugerem hipocalemia 3
- Parestesias e anormalidades de condução cardíaca sugerem hipercalemia 3
Reposição de Potássio
- A SRO padrão contém 20 mmol/L de potássio, adequada para prevenir ou corrigir hipocalemia 3
- Em casos de perdas elevadas (estomas de alto débito, diarreia grave), pode ser necessário aumentar para 30 mmol/L 3
- Monitorar sinais clínicos de desequilíbrio de potássio durante a reidratação 3
Fase de Manutenção
Após reidratação bem-sucedida:
- Substituir perdas contínuas com aproximadamente 10 mL/kg (ou 50-100 mL) de SRO após cada evacuação líquida 2, 3
- Manter ingestão dietética adequada 1
- Reiniciar alimentação precocemente após reidratação (dentro de 24 horas) 1, 4
Situações Especiais e Armadilhas Comuns
Vômitos Concomitantes
- Não suspender TRO: administrar pequenos volumes frequentes (5 mL a cada minuto) 1
- Aumentar gradualmente conforme tolerado 1
- Evitar permitir que a criança sedenta beba grandes volumes ad libitum, pois isso piora os vômitos 1
- Considerar infusão nasogástrica contínua lenta de SRO se vômitos persistentes 1
Débito Fecal Elevado
- Débito >10 mL/kg/hora está associado a menor taxa de sucesso da TRO, mas não é contraindicação absoluta 1
- Aumentar o volume de SRO para compensar perdas 1, 3
- Considerar terapia IV se perdas excederem capacidade de reposição oral 1
Fluidos a Evitar
- Nunca usar fluidos hipotônicos (chá, café, sucos) que causam perda de sódio pelo intestino 3
- Evitar líquidos "claros" inadequados que não contêm eletrólitos apropriados 1
Monitoramento Durante Reidratação
- Reavaliar após 2-4 horas para garantir resposta adequada 1, 2
- Sinais de alerta que requerem escalação imediata: 2
- Incapacidade de tolerar fluidos orais
- Piora dos sinais de desidratação
- Estado mental alterado
- Sinais de choque
Quando Medir Eletrólitos Séricos
Indicações específicas para dosagem laboratorial: 1, 3
- Desidratação grave (≥10%)
- Sinais clínicos de hiponatremia ou hipernatremia
- Sinais de hipocalemia ou hipercalemia
- Falha na resposta à TRO adequada
- Alterações do estado de consciência
A abordagem algorítmica baseada na gravidade clínica, com TRO como primeira linha e transição criteriosa para terapia IV apenas quando necessário, reduz hospitalizações desnecessárias e complicações iatrogênicas 1, 5.