Dosificación de Antihipertensivos en Adultos Mayores
En adultos mayores con hipertensión, inicie los medicamentos antihipertensivos con las dosis más bajas disponibles y titule gradualmente según tolerancia, comenzando con 2.5 mg de amlodipino o 25 mg de hidroclorotiazida en pacientes frágiles o mayores de 80 años. 1, 2
Principios Fundamentales de Dosificación
Comience bajo y avance lento es el principio universal para pacientes geriátricos debido a cambios farmacocinéticos relacionados con la edad en absorción, distribución, metabolismo y excreción. 1, 2
Dosis Iniciales Específicas por Medicamento
Amlodipino:
- Pacientes frágiles o ancianos: 2.5 mg una vez al día 3
- Adultos mayores estándar: 5 mg una vez al día 3
- Dosis máxima: 10 mg una vez al día 3
- Espere 7-14 días entre ajustes de dosis 3
Hidroclorotiazida:
- Dosis baja preferida: 25-50 mg diarios 4
- Dosis alta: 50-100 mg diarios (mayor riesgo de hipopotasemia) 4
- La dosis baja es casi tan efectiva como la alta con menos efectos adversos 4
Espironolactona (como cuarto agente):
- Dosis inicial en ancianos: 12.5-25 mg diarios 2, 5
- Monitoreo de potasio a los 3 días, 1 semana, luego mensual por 3 meses 2, 5
Nitroprusiato de sodio (emergencias hipertensivas):
- Requiere ajustes de dosis más bajos en ancianos para prevenir hipotensión excesiva 2
- Monitoreo intraarterial recomendado 1
Clevidipina (emergencias hipertensivas):
Metas de Presión Arterial por Edad
Menores de 79 años:
Mayores de 80 años:
- Meta: 140-145 mm Hg sistólica si se tolera 1
- Evite reducir la presión diastólica por debajo de 70-75 mm Hg en pacientes con enfermedad coronaria 1
Estrategia de Titulación
Aproximadamente dos tercios de los adultos mayores requerirán dos o más medicamentos para alcanzar las metas de presión arterial. 1
Algoritmo de Escalamiento:
Monoterapia inicial con dosis baja de diurético, IECA, ARA-II, bloqueador beta o bloqueador de canales de calcio 1
Si no responde: Agregue un segundo agente de diferente clase 1
Hipertensión resistente: Maximice la terapia diurética (preferir clortalidona o indapamida sobre hidroclorotiazida) 6
Cuarto agente: Espironolactona 12.5-25 mg diarios con monitoreo estricto de potasio 2, 6, 5
Monitoreo Obligatorio en Cada Visita
La evaluación de hipotensión ortostática es MANDATORIA en cada visita durante el tratamiento antihipertensivo en pacientes geriátricos. 2, 6
- Mida la presión arterial sentado y de pie (después de estar de pie 1-3 minutos) 2, 6
- La hipotensión postural es más pronunciada en ancianos debido a mecanismos homeostáticos disminuidos 2, 7
Otros parámetros a monitorear:
- Función renal (lesión renal aguda ocurre a tasas similares que en adultos jóvenes) 2, 6
- Potasio sérico, especialmente con diuréticos y espironolactona 1, 2, 5
- Sustancias que interfieren: AINEs, estimulantes, otros medicamentos 2, 6
Advertencias Críticas y Errores Comunes
Evite la reducción excesiva de la presión diastólica por debajo de 70-75 mm Hg en pacientes con enfermedad coronaria para prevenir reducciones perjudiciales en el flujo sanguíneo coronario. 1
No suspenda el tratamiento intensivo basándose únicamente en la edad: Ningún ensayo ha demostrado daño por la reducción de presión arterial en adultos >65 años. 6
Riesgo de hipopotasemia: Ocurre en 32.3% con dosis altas de hidroclorotiazida versus 18.6% con dosis bajas. 4
Efectos cerebrales aumentados: El cerebro es especialmente sensible a los medicamentos en la vejez; los antihipertensivos de acción central pueden afectar funciones intelectuales y coordinación motora. 7
Terapia Combinada
La terapia combinada permite dosis individuales más bajas, minimizando efectos secundarios dependientes de dosis y logrando mayor duración de acción y protección aditiva de órganos diana. 1