What are the causes of elevated creatine kinase (CK) levels?

Causas de Elevación de CK

La elevación de creatina quinasa (CK) resulta del daño a la membrana de las células musculares que permite la fuga de la enzima al torrente sanguíneo, con causas que van desde elevaciones benignas inducidas por ejercicio hasta rabdomiólisis potencialmente mortal que requiere intervención inmediata. 1

Causas Musculares Primarias

Ejercicio y Trauma Físico

• El ejercicio no habitual, particularmente con contracciones excéntricas, eleva comúnmente los niveles de CK, con picos típicos que ocurren 24-120 horas post-ejercicio dependiendo de la modalidad del ejercicio 1, 2
• Los niveles pueden alcanzar >3000 U/L después del entrenamiento de resistencia máxima en individuos sanos sin significado patológico 1, 2
• El ejercicio prolongado como maratones de ultradistancia o ejercicios con carga de peso y carrera cuesta abajo (que incluyen contracciones musculares excéntricas) producen las actividades enzimáticas séricas post-ejercicio más altas 3
• El trauma por impacto (golpes, contusiones corporales) puede aumentar drásticamente los niveles de estas proteínas sin reflejar el estrés interno de los músculos 2

Rabdomiólisis

• CK >5 veces el límite superior normal (aproximadamente 1000 UI/L) indica rabdomiólisis, con CK >75,000 UI/L asociándose con >80% de incidencia de lesión renal aguda en pacientes con síndrome de aplastamiento 1
• Requiere resucitación agresiva con líquidos (>6L pueden ser necesarios) para rabdomiólisis severa 1
• Monitorear lesión renal aguda, hiperpotasemia y síndrome compartimental en trauma/lesión por aplastamiento 1

Miopatías y Enfermedades Neuromusculares

• Las estatinas causan miopatía con CK elevada de manera dosis-dependiente, desde elevación asintomática de CK hasta rabdomiólisis severa, con miositis severa con CK >10 veces el límite superior normal requiriendo suspensión inmediata de estatinas 1
• La miositis asociada a inhibidores de puntos de control inmunológico se presenta con debilidad muscular proximal y puede ser fulminante con afectación cardíaca 1
• La miositis inflamatoria por condiciones autoinmunes causa elevaciones sostenidas 1
• Los trastornos neuromusculares se encuentran raramente como causa de elevación de CK sérica en un departamento médico (solo 2% en estudios prospectivos) 4

Causas Cardíacas

Infarto de Miocardio

• El infarto agudo de miocardio fue la causa más frecuente de elevación de CK en 32% de pacientes hospitalizados con CK elevada 4
• CK-MB (la isoenzima) es útil para el diagnóstico de extensión temprana del infarto (reinfarto) debido a su vida media corta comparada con troponina 2
• El infarto de miocardio relacionado con bypass coronario se diagnostica por un aumento de biomarcadores cardíacos a más de 5-10 veces el percentil 99 del normal 2

Factores Confusores Importantes

Factores No Modificables

• La etnicidad afecta los niveles de CK, con individuos negros teniendo niveles basales de CK más altos que individuos del sur de Asia y blancos debido a mayor masa muscular y mayor actividad de CK tisular 1, 2
• Existe una relación positiva entre la masa muscular total y la actividad basal de CK 1, 2
• La edad, el género y la raza afectan los niveles de actividad enzimática tisular y los niveles séricos subsecuentes de CK 5

Consideraciones de Tiempo

• CK no alcanza su pico inmediatamente post-lesión sino 24-120 horas después dependiendo de la causa, con el error clínico de muestrear demasiado temprano o durante la recuperación 1
• El transporte linfático desde el tejido dañado hasta el ángulo venoso de la subclavia izquierda y venas yugulares internas toma tiempo, resultando en un retraso entre la liberación de los músculos y la medibilidad en la sangre 2

Otras Causas Médicas

Causas Iatrogénicas y Farmacológicas

• La ingesta de medicamentos fue causa de elevación de CK en 32% de casos hospitalizados 4
• Las inyecciones intramusculares causaron elevación en 16% de casos 4

Otras Condiciones Clínicas

• Caídas (24%), hematomas (17%), y malignidad (11%) fueron causas frecuentes en pacientes hospitalizados 4
• La insuficiencia renal puede tener elevaciones crónicas significativas de CK 2
• Enfermedades neurológicas agudas severas (accidente cerebrovascular, hemorragia subaracnoidea) 2
• Enfermedades infiltrativas (amiloidosis, sarcoidosis) 2
• Sepsis y pacientes críticamente enfermos 2

Enfoque Diagnóstico Algorítmico

Evaluación Inicial

• CK >10 veces el límite superior normal con síntomas musculares (dolor, debilidad, sensibilidad) sugiere elevación patológica 1
• CK >5 veces el normal (≈1000 UI/L) sugiere rabdomiólisis 1

Estudios Complementarios Esenciales

• Cuando se sospecha rabdomiólisis, verificar mioglobina, potasio, creatinina y función renal 1
• Considerar paneles autoinmunes si se sospecha miopatía inmunomediada 1
• En 61% de los casos, al menos dos causas potenciales para elevación de CK sérica pueden detectarse, haciendo la elevación de CK un hallazgo bastante inespecífico 4

Errores Comunes a Evitar

• No asumir que toda elevación de CK es patológica—niveles >3000 U/L pueden ocurrir después de entrenamiento de resistencia máxima en individuos sanos 1
• No muestrear demasiado temprano—esperar 24-120 horas post-evento para capturar el pico 1
• No ignorar factores étnicos y de masa muscular al interpretar valores absolutos 1, 2
• Reconocer que en 95% de casos hospitalizados, la elevación de CK fue solo hasta 500 UI/L 4