Rol de la Albúmina en el Síndrome Hepatorrenal
La albúmina es un componente esencial del tratamiento del síndrome hepatorrenal y debe administrarse en combinación con vasoconstrictores (terlipresina como primera línea o noradrenalina como alternativa) a dosis de 1 g/kg el día 1 (máximo 100 g) seguido de 20-40 g/día. 1, 2
Indicaciones Específicas de la Albúmina en Enfermedad Hepática
La albúmina tiene tres indicaciones principales con evidencia sólida en pacientes cirróticos:
- Tratamiento del síndrome hepatorrenal: 1 g/kg el primer día (máximo 100 g) seguido de 20-40 g/día en combinación con vasoconstrictores 1, 3
- Prevención de disfunción circulatoria post-paracentesis: 6-8 g por litro de ascitis removida cuando se extraen >5 litros 3, 1
- Prevención de insuficiencia renal en peritonitis bacteriana espontánea 1, 3
Algoritmo de Tratamiento del Síndrome Hepatorrenal
Criterios Diagnósticos Requeridos
Antes de iniciar tratamiento, confirmar todos los siguientes criterios 1:
- Cirrosis con ascitis
- Lesión renal aguda estadio 2 o 3 según criterios KDIGO
- Sin respuesta después de 2 días consecutivos de suspensión de diuréticos y expansión con albúmina
- Ausencia de shock
- Sin uso reciente de fármacos nefrotóxicos
- Sin signos de daño estructural renal (proteinuria <500 mg/día, microhematuria <50 eritrocitos/campo, ultrasonido renal normal)
Tratamiento de Primera Línea
- Terlipresina: 0.5-1 mg IV cada 4-6 horas inicialmente, aumentar gradualmente hasta máximo 2 mg cada 4-6 horas si la creatinina no disminuye >25% 1
- Albúmina: 1 g/kg día 1 (máximo 100 g), luego 20-40 g/día 1, 3
- Duración: Hasta respuesta completa o máximo 14 días 1
- Tasa de respuesta: 64-76% de mejoría en función renal (respuesta completa o parcial) 1
La infusión continua de terlipresina (2-12 mg/24h) es igualmente efectiva que los bolos pero permite dosis diarias menores, reduciendo eventos adversos como isquemia cardíaca o intestinal, edema pulmonar o necrosis distal 1.
Tratamiento Alternativo
Noradrenalina + Albúmina 1, 2:
- Indicación: Alternativa confiable en pacientes con catéter venoso central 1, 2
- Noradrenalina: Iniciar 0.5 mg/h, aumentar cada 4 horas en 0.5 mg/h hasta máximo 3 mg/h 2
- Objetivo: Aumentar presión arterial media en 10 mmHg o gasto urinario >50 mL/h por al menos 4 horas 2
- Evidencia: Metaanálisis no muestra diferencia en reversibilidad o recaída del síndrome hepatorrenal comparado con terlipresina 1, 2
- Tasa de éxito: 83% en revertir síndrome hepatorrenal tipo 1 1, 2
Opción Menos Efectiva (Cuando No Hay Alternativas)
Midodrina + Octreotida + Albúmina 4, 5:
- Midodrina: 7.5 mg vía oral tres veces al día, titular hasta máximo 12.5 mg tres veces al día 6, 4
- Octreotida: 100-200 μg subcutáneo tres veces al día 6, 4
- Albúmina: 10-20 g IV diarios por hasta 20 días 6
- Limitación importante: Significativamente menos efectiva que terlipresina + albúmina (28.6% vs 70.4% de recuperación de función renal, P=0.01) 4
- No debe usarse como primera línea cuando terlipresina o noradrenalina están disponibles 1
Mecanismo de Acción de la Albúmina
La albúmina mejora la hemodinamia sistémica mediante 1:
- Aumento del gasto cardíaco
- Propiedades antioxidantes y antiinflamatorias
- Expansión del volumen intravascular efectivo
Limitación crítica de la evidencia: Ningún estudio ha comparado vasoconstrictores + albúmina versus vasoconstrictores solos, por lo que el efecto específico de la albúmina permanece incierto 1. Sin embargo, los beneficios de la albúmina solo se han demostrado en combinación con vasoconstrictores 1.
Cuándo Suspender la Albúmina
Discontinuar la albúmina cuando se desarrolla anasarca (edema periférico severo con sobrecarga de volumen) 3:
- El desarrollo de anasarca indica sobrecarga de líquidos significativa que no se manejará efectivamente con albúmina continua 3
- Mantener los vasoconstrictores (terlipresina o noradrenalina) incluso después de suspender la albúmina 3
- Implementar restricción de sodio (<2 g/día) y considerar diuréticos para manejo de sobrecarga de volumen 3
- El desarrollo de anasarca indica mal pronóstico y debe impulsar consideración urgente de trasplante hepático 3
Monitoreo de Respuesta
Evaluar 2:
- Creatinina sérica (objetivo: disminución >25% en 3 días)
- Presión arterial media
- Gasto urinario
- Sodio sérico
- Peso diario y balance de líquidos
La respuesta se caracteriza por reducción progresiva de creatinina, aumento de presión arterial, volumen urinario y sodio sérico 2.
Advertencias Críticas y Errores Comunes
- No usar albúmina sola sin vasoconstrictores para tratar síndrome hepatorrenal 1
- Evitar albúmina en trauma craneoencefálico (asociada con daño) 1
- No usar soluciones con almidón en pacientes con riesgo de lesión renal aguda (asociadas con daño) 1
- Efectos adversos de vasoconstrictores: Isquemia cardíaca o intestinal, edema pulmonar, necrosis distal 1, 2
- Realizar paracentesis diagnóstica para descartar peritonitis bacteriana espontánea que puede precipitar síndrome hepatorrenal 2, 6
- La combinación midodrina + octreotida es menos efectiva y no debe usarse cuando hay alternativas disponibles 1, 4
Tratamiento Definitivo
El trasplante hepático es el tratamiento definitivo para el síndrome hepatorrenal 1, 6:
- Referencia expedita para trasplante en síndrome hepatorrenal tipo 1 1, 6
- Sobrevida aproximada del 65% en síndrome hepatorrenal tipo 1 post-trasplante 6
- El tratamiento con vasoconstrictores antes del trasplante puede mejorar los resultados post-trasplante 6
La terapia de reemplazo renal debe considerarse solo como puente al trasplante en pacientes que no responden a vasoconstrictores 2, 6.