Dosificación de Albúmina en el Síndrome Hepatorrenal
La albúmina debe administrarse a una dosis inicial de 1 g/kg (máximo 100 g) el primer día, seguida de 20-40 g/día durante el tratamiento del síndrome hepatorrenal, siempre en combinación con vasoconstrictores como terlipresina o noradrenalina. 1, 2
Protocolo de Dosificación Específico
Dosis de Carga Inicial
- Administrar 1 g/kg de albúmina intravenosa el día 1 (máximo 100 gramos) antes o simultáneamente con el inicio de vasoconstrictores 1, 2
- Esta dosis de carga debe administrarse después de confirmar el diagnóstico de síndrome hepatorrenal y documentar que no hubo mejoría de la creatinina sérica tras 2 días consecutivos de suspensión de diuréticos y expansión de volumen 3
Dosis de Mantenimiento
- Continuar con 20-40 g/día de albúmina intravenosa después de la dosis inicial 3, 1, 2
- Mantener esta dosis durante todo el curso del tratamiento, típicamente hasta la reversión del síndrome hepatorrenal o por un máximo de 14 días 3, 1, 2
- La dosis mediana utilizada en el estudio CONFIRM fue de 50 g/día 2
Combinación Obligatoria con Vasoconstrictores
La albúmina nunca debe usarse como monoterapia en el síndrome hepatorrenal; siempre debe combinarse con vasoconstrictores 3, 4:
- Terlipresina (primera línea donde esté disponible): 1 mg IV cada 4-6 horas inicialmente, aumentando hasta 2 mg cada 4-6 horas si la creatinina no disminuye >25% 3, 2, 5
- Noradrenalina (alternativa equivalente): 0.5-3.0 mg/hora para aumentar la presión arterial media 3, 4
- Midodrina + octreotida (menos efectiva): midodrina hasta 12.5 mg tres veces al día más octreotida 200 μg subcutánea tres veces al día 3, 6
Evidencia Comparativa de Efectividad
La combinación de terlipresina más albúmina es significativamente superior a otras opciones:
- Terlipresina + albúmina vs albúmina sola: 43.5% vs 8.7% de mejoría de función renal (p=0.017) 5
- Terlipresina + albúmina vs midodrina/octreotida + albúmina: 70.4% vs 28.6% de recuperación de función renal (p=0.01) 6
- Noradrenalina + albúmina: tasa de éxito del 83% en revertir síndrome hepatorrenal tipo 1, sin diferencia significativa comparada con terlipressin 3, 4
Situaciones Especiales que Modifican la Dosificación
Paracentesis de Gran Volumen (>5 litros)
- Administrar 6-8 g de albúmina por cada litro de ascitis removida 3
- El riesgo de disfunción circulatoria post-paracentesis aumenta con >8 litros removidos en una sesión 3
Peritonitis Bacteriana Espontánea
- Administrar 1.5 g/kg el día 1 y 1 g/kg el día 3, especialmente si bilirrubina >4 mg/dL o creatinina basal >1.0 mg/dL 1
Desarrollo de Anasarca
- Suspender la albúmina cuando se desarrolle anasarca severa, ya que indica sobrecarga de volumen significativa 7
- Continuar los vasoconstrictores sin albúmina 7, 4
- Las guías de la AASLD indican datos insuficientes para recomendar albúmina a largo plazo fuera del contexto de paracentesis de gran volumen 3, 7
Monitoreo Crítico Durante la Infusión
Parámetros a Vigilar Estrechamente
- Edema pulmonar y falla respiratoria: ocurrió en 8% de pacientes que recibieron terlipresina con albúmina en ensayos recientes 1
- Gasto urinario, signos vitales, y cuando esté indicado, ecocardiografía o presión venosa central 1
- Creatinina sérica, presión arterial media, volumen urinario y sodio sérico para evaluar respuesta 4
Criterios de Respuesta al Tratamiento
- Respuesta completa: dos valores consecutivos de creatinina sérica ≤1.5 mg/dL separados por al menos 2 horas 2
- Respuesta parcial: reducción de creatinina sérica >25% del valor basal 3
- Si la creatinina sérica está en o por encima del valor basal en el día 4, descontinuar el tratamiento 2
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
- No usar albúmina como monoterapia: la albúmina sola tiene una tasa de respuesta de solo 8.7% comparada con 43.5% cuando se combina con vasoconstrictores 5
- No continuar albúmina indefinidamente en ascitis refractaria: no hay evidencia que respalde su uso a largo plazo fuera de paracentesis 3, 7
- No suspender vasoconstrictores cuando se suspende albúmina por anasarca: los vasoconstrictores deben continuarse 7, 4
- No exceder 100 g en la dosis inicial: esta es la dosis máxima recomendada el primer día 1, 2
- Vigilar complicaciones cardiovasculares: ocurrieron en 10 pacientes tratados con terlipresina y albúmina en un estudio, requiriendo suspensión permanente en solo 3 casos 5
Consideraciones Pronósticas
- La mejoría de la función renal es un factor predictivo independiente de supervivencia a 3 meses 5
- El trasplante hepático sigue siendo el tratamiento definitivo y debe acelerarse cuando sea posible 3, 4
- Sin trasplante, la supervivencia es extremadamente pobre, con una supervivencia media de 1.7 semanas desde el diagnóstico 8