¿Por qué se ha descontinuado el uso de diclofenaco?
El diclofenaco no ha sido formalmente descontinuado a nivel mundial, pero su uso se ha restringido significativamente debido a su elevado riesgo cardiovascular comparable al de rofecoxib (Vioxx), que sí fue retirado del mercado. 1, 2
Riesgo Cardiovascular Elevado
El diclofenaco presenta uno de los perfiles de riesgo cardiovascular más altos entre todos los AINEs:
El riesgo de eventos vasculares aumenta 63% comparado con placebo (RR 1.63, IC 95% 1.12-2.37), significativamente mayor que naproxeno (RR 0.92, IC 95% 0.67-1.26). 1, 2
El riesgo de infarto de miocardio recurrente aumenta 54% (RR 1.54, IC 95% 1.23-1.93) y la mortalidad aumenta 140% (RR 2.40, IC 95% 2.09-2.80) en estudios de registro comparado con placebo. 2
El diclofenaco tiene selectividad COX-2 similar a los inhibidores selectivos de COX-2 (coxibs), lo que explica su perfil trombótico elevado comparable al rofecoxib. 2, 3
Advertencia de Caja Negra de la FDA
La FDA ha emitido advertencias de caja negra para todos los AINEs, pero el diclofenaco está específicamente contraindicado:
Contraindicado para el tratamiento del dolor perioperatorio en cirugía de revascularización coronaria (CABG). 1
Los AINEs pueden causar riesgo aumentado de eventos trombóticos cardiovasculares graves, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, que pueden ser fatales, y este riesgo puede aumentar con la duración del uso. 1
Los pacientes con enfermedad cardiovascular o factores de riesgo cardiovascular tienen mayor riesgo. 1
Efectos Hipertensivos
El diclofenaco puede elevar la presión arterial en promedio 5 mm Hg durante su uso. 2
Esta elevación de presión arterial contribuye a mayor morbilidad cardiovascular, incluyendo empeoramiento de insuficiencia cardíaca congestiva y eventos cardiovasculares adversos como infarto de miocardio. 2
Riesgo Gastrointestinal Grave
El diclofenaco causa riesgo aumentado de eventos gastrointestinales graves incluyendo inflamación, sangrado, ulceración y perforación del estómago o intestinos, que pueden ser fatales. 1, 4
El riesgo de sangrado gastrointestinal es dosis-dependiente: OR 2.2 para 75 mg, OR 3.2 para 75-150 mg, y OR 12.2 para más de 150 mg diarios. 4
Los pacientes ancianos tienen mayor riesgo de eventos gastrointestinales graves. 1, 4
Hepatotoxicidad Significativa
Se han reportado casos de hepatotoxicidad inducida por diclofenaco, incluyendo necrosis hepática, ictericia, hepatitis fulminante con y sin ictericia, e insuficiencia hepática. 5
Algunos casos han resultado en muertes o trasplante hepático. 5
Las transaminasas deben monitorizarse dentro de 4 a 8 semanas después de iniciar el tratamiento, aunque las reacciones hepáticas graves pueden ocurrir en cualquier momento. 5
Recomendaciones Actuales
Para pacientes que requieren terapia con AINEs y tienen hipertensión o factores de riesgo cardiovascular, naproxeno es una alternativa más segura que diclofenaco basado en perfiles de riesgo cardiovascular. 2
Si se debe usar diclofenaco, debe prescribirse en la dosis efectiva más baja durante la duración más corta posible para minimizar el riesgo cardiovascular. 2
El diclofenaco tópico en gel tiene un perfil de seguridad significativamente mejor que el diclofenaco oral, con tasas similares de efectos adversos comparado con placebo, incluso en pacientes de alto riesgo. 6
Los AINEs tópicos como el gel de diclofenaco se recomiendan como tratamiento farmacológico de primera línea para dolor localizado debido a su perfil de seguridad favorable comparado con analgésicos orales. 6
Consideraciones Especiales de Poblaciones de Alto Riesgo
Pacientes con anticoagulantes enfrentan riesgo compuesto de sangrado cuando se combina con diclofenaco. 4
La combinación de diclofenaco con inhibidores de la ECA o bloqueadores de receptores de angiotensina puede aumentar el riesgo de complicaciones renales. 2, 5
Evitar el uso de diclofenaco en pacientes con insuficiencia cardíaca grave a menos que los beneficios superen el riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. 5
Trampa Clínica Común
A pesar de que el diclofenaco permanece listado en 74 listas nacionales de medicamentos esenciales, mientras que naproxeno solo aparece en 27, la evidencia científica claramente favorece naproxeno sobre diclofenaco para seguridad cardiovascular. 7 El diclofenaco representa aproximadamente un tercio del uso total de AINEs globalmente, a pesar de su perfil de riesgo elevado. 7