What is the treatment for pneumonia?

Tratamiento de la Neumonía

Tratamiento según severidad y contexto clínico

Para neumonía adquirida en la comunidad (NAC) leve ambulatoria, la amoxicilina oral es el tratamiento de primera línea, mientras que los pacientes hospitalizados con NAC no severa requieren terapia combinada con amoxicilina más un macrólido, y la NAC severa demanda tratamiento inmediato con betalactámico intravenoso de amplio espectro más un macrólido. 1, 2

Neumonía leve (manejo ambulatorio)

• Amoxicilina oral 80-100 mg/kg/día en tres tomas es el agente de primera línea, dirigido contra Streptococcus pneumoniae, el patógeno más común 3, 1
• La dosis debe ser de 80-100 mg/kg/día para niños menores de 30 kg 3
• Alternativas para pacientes con alergia a penicilina: macrólidos (eritromicina, claritromicina o azitromicina) o doxiciclina 3, 1
• Duración del tratamiento: 7 días para neumonía no complicada 1, 2

Neumonía no severa que requiere hospitalización

• Terapia combinada oral preferida: amoxicilina más un macrólido (eritromicina o claritromicina) 3, 1
• La mayoría de los pacientes hospitalizados con neumonía no severa pueden tratarse adecuadamente con antibióticos orales 3, 1
• Cuando la vía oral está contraindicada, las opciones parenterales incluyen ampicilina o bencilpenicilina intravenosa junto con eritromicina o claritromicina 3

Neumonía severa (requiere UCI o criterios de severidad)

• Tratamiento inmediato con antibióticos parenterales al momento del diagnóstico 1, 2
• Régimen preferido: betalactámico intravenoso de amplio espectro estable a betalactamasas (co-amoxiclav, cefuroxima, cefotaxima o ceftriaxona) más un macrólido (claritromicina o eritromicina) 3, 1
• Duración del tratamiento: 10-14 días para casos severos 2

Consideraciones por edad y patógenos

Niños menores de 3 años

• El neumococo es el agente bacteriano más frecuente 3
• Amoxicilina 80-100 mg/kg/día en tres tomas diarias para niños menores de 30 kg 3
• En caso de alergia conocida a betalactámicos, se prefiere hospitalización para iniciar terapia parenteral apropiada 3
• No se recomiendan: cefalosporinas de primera, segunda o tercera generación, trimetoprim-sulfametoxazol, tetraciclinas ni pristinamicina 3

Niños mayores de 3 años

• Predominan neumococo y bacterias atípicas (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) 3
• Si el cuadro clínico y radiológico sugiere infección neumocócica: amoxicilina como se describió anteriormente 3
• Si sugiere M. pneumoniae o C. pneumoniae: uso de macrólido en primera línea es razonable 3

Niños menores de 5 años con factores de riesgo

• La única justificación para prescribir amoxicilina-clavulanato (80 mg/kg/día de amoxicilina) o cefalosporina oral de segunda o tercera generación es: vacunación ausente o insuficiente (menos de tres inyecciones) contra Haemophilus influenzae tipo b y/o coexistencia de otitis media aguda purulenta 3

Duración del tratamiento según etiología

• Neumonía neumocócica: 10 días con betalactámico 3
• Neumonía atípica: al menos 14 días con macrólido 3
• Neumonía no complicada en general: no debe exceder 8 días en un paciente que responde 1
• Duración mínima: 5 días, con el paciente afebril durante 48-72 horas antes de suspender 2

Transición de terapia intravenosa a oral

• Cambiar a terapia oral cuando el paciente esté hemodinámicamente estable y mejorando clínicamente 2
• El paciente debe estar afebril durante 24 horas sin contraindicación para la vía oral 1
• La vía oral es apropiada desde el inicio para pacientes ambulatorios 2

Evaluación de la respuesta al tratamiento

• La eficacia terapéutica debe evaluarse después de 2-3 días de tratamiento, o antes si el cuadro clínico inicial es grave 3
• El criterio principal de evaluación es la fiebre 3
• Aunque la apirexia se logra frecuentemente en menos de 24 horas en neumonía neumocócica, pueden necesitarse 2-4 días en otras etiologías 3
• La tos puede persistir más tiempo 3

Manejo del fracaso terapéutico

• Si no hay mejoría después de 48-72 horas, se debe realizar una revisión cuidadosa por un clínico experimentado de la historia clínica, examen físico, prescripciones y todos los resultados de investigaciones 1
• Ordenar investigaciones adicionales: radiografía de tórax repetida, proteína C reactiva, recuento de glóbulos blancos y especímenes microbiológicos adicionales 1

Advertencias importantes sobre fluoroquinolonas

• Las fluoroquinolonas no se recomiendan como agentes de primera línea ni para uso comunitario en neumonía 3
• Pueden proporcionar una alternativa útil en pacientes hospitalizados seleccionados con NAC 3
• Levofloxacino es el único agente recomendado actualmente con licencia en el Reino Unido 3
• Una fluoroquinolona activa contra S. pneumoniae es un régimen alternativo para aquellos intolerantes a penicilinas o macrólidos 3

Consideraciones especiales

Terapia no combinada en hospitalización

• Monoterapia con amoxicilina: para pacientes no tratados previamente en la comunidad o admitidos por razones no clínicas que de otro modo serían tratados en la comunidad (ancianos o socialmente aislados) 3
• Monoterapia con macrólido: puede ser adecuada para pacientes que no respondieron a un curso adecuado de amoxicilina antes de la admisión, aunque la terapia combinada es preferida 3

Precauciones con azitromicina

• Pueden ocurrir reacciones alérgicas graves, incluyendo angioedema, anafilaxia y reacciones dermatológicas, aunque son raras 4
• Se ha reportado hepatotoxicidad, incluyendo falla hepática con resultado de muerte; suspender inmediatamente si aparecen signos de hepatitis 4
• Prolongación del intervalo QT: considerar el riesgo en pacientes con prolongación conocida del QT, torsades de pointes, síndrome de QT largo congénito, bradicardia o insuficiencia cardíaca descompensada 4
• Los pacientes ancianos pueden ser más susceptibles a los efectos sobre el intervalo QT 4