Reposición de Albúmina en Síndrome Hepatorrenal
La albúmina debe administrarse en combinación con vasoconstrictores (terlipresina, norepinefrina, o midodrina/octreotida) para el tratamiento del síndrome hepatorrenal tipo 1, utilizando una dosis inicial de 1 g/kg (máximo 100 g) el día 1, seguido de 20-40 g/día hasta lograr respuesta o por un máximo de 14 días. 1, 2
Contexto Diagnóstico y Clasificación
El diagnóstico de síndrome hepatorrenal requiere cumplir criterios específicos antes de iniciar tratamiento con albúmina:
Criterios diagnósticos obligatorios: cirrosis con ascitis, lesión renal aguda según criterios ICA-AKI, ausencia de respuesta después de 2 días de suspensión de diuréticos y expansión de volumen con albúmina (1 g/kg/día hasta 100 g/día), ausencia de shock, no uso actual o reciente de fármacos nefrotóxicos, y ausencia de signos de daño renal estructural 1, 2
Tipo 1: deterioro renal rápidamente progresivo con duplicación de creatinina sérica inicial a nivel >2.5 mg/dL o reducción del 50% del aclaramiento de creatinina inicial a <20 mL/min en menos de 2 semanas, con supervivencia mediana de aproximadamente 1 mes sin tratamiento 1, 2
Tipo 2: curso más estable o lentamente progresivo con disfunción renal menos severa 1, 2
Esquema de Tratamiento con Albúmina
Síndrome Hepatorrenal Tipo 1
Régimen de primera línea (donde esté disponible):
- Terlipresina + albúmina: terlipresina 0.5-1 mg IV cada 4-6 horas, aumentando gradualmente hasta máximo 2 mg cada 4 horas si la creatinina sérica no disminuye al menos 25% después de 3 días 1, 2
- Albúmina: 1 g/kg peso corporal día 1 (máximo 100 g), seguido de 20-40 g/día 1, 2, 3
- Duración: hasta respuesta completa o máximo 14 días para respuesta parcial 2
Régimen alternativo (especialmente en Estados Unidos donde terlipresina no está disponible):
- Midodrina + octreotida + albúmina: midodrina 7.5 mg vía oral tres veces al día, titulando hasta máximo 12.5 mg tres veces al día para lograr aumento de presión arterial media de 15 mmHg 4, 5
- Octreotida: 100-200 μg subcutánea tres veces al día 4, 5
- Albúmina: 10-20 g IV diarios por hasta 20 días 4
Norepinefrina + albúmina (requiere UCI):
- Norepinefrina 0.5-3.0 mg/h para mantener aumento de presión arterial media 5
- Albúmina en las mismas dosis que con terlipresina 4, 5
Evidencia Comparativa de Eficacia
La evidencia muestra diferencias significativas en tasas de respuesta:
Terlipressin + albúmina vs albúmina sola: mejoría de función renal en 43.5% vs 8.7% (P=0.017), aunque sin diferencia significativa en supervivencia a 3 meses (27% vs 19%, P=0.7) 3
Terlipressin + albúmina vs midodrina/octreotida + albúmina: recuperación de función renal significativamente mayor con terlipressin (70.4% vs 28.6%, P=0.01) 6
Midodrina/octreotida + albúmina vs control histórico: supervivencia libre de trasplante significativamente mejor (mediana 101 días vs 18 días, P<0.0001) 7
Prevención del Síndrome Hepatorrenal
Peritonitis Bacteriana Espontánea
La administración de albúmina con antibióticos en peritonitis bacteriana espontánea es fundamental para prevenir síndrome hepatorrenal:
- Dosis: 1.5 g/kg peso corporal al diagnóstico, seguido de 1 g/kg en día 3 4
- Eficacia: disminuye incidencia de síndrome hepatorrenal tipo 1 de 30% a 10% y reduce mortalidad de 29% a 10% comparado con cefotaxima sola 4
- Población de mayor beneficio: pacientes con bilirrubina sérica basal ≥68 μmol/L (4 mg/dL) o creatinina sérica ≥88 μmol/L (1 mg/dL) 4
- Población de beneficio incierto: pacientes con bilirrubina <68 μmol/L y creatinina <88 μmol/L, donde la incidencia de síndrome hepatorrenal tipo 1 fue muy baja (7% sin albúmina vs 0% con albúmina) 4
Paracentesis de Gran Volumen
- Indicación: paracentesis >5 litros 5
- Dosis: 6-8 g de albúmina por litro de ascitis removida 5
- Objetivo: prevención de disfunción circulatoria post-paracentesis 5
Consideraciones Especiales y Limitaciones
Contraindicaciones para Albúmina
La albúmina debe evitarse o discontinuarse en:
- Pacientes con traumatismo craneoencefálico (asociada con daño) 4
- Desarrollo de anasarca (sobrecarga de volumen severa) 5
- Shock hemorrágico (preferir cristaloides isotónicos) 4
Manejo de Anasarca Durante Tratamiento
Cuando se desarrolla anasarca durante tratamiento con albúmina:
- Discontinuar albúmina pero mantener vasoconstrictores (terlipresina, norepinefrina, o midodrina/octreotida) 5
- Considerar terapia diurética para manejo de sobrecarga de volumen 5
- Mantener restricción de sodio (<2 g/día) 5
- Restricción de líquidos solo si sodio sérico <125 mEq/L (limitar a <1000 mL/día) 5
- El desarrollo de anasarca indica mal pronóstico y debe impulsar consideración urgente de trasplante hepático 5
Alternativas a Albúmina
No se recomienda reemplazar albúmina con:
- Soluciones con almidón (asociadas con daño en pacientes con riesgo de lesión renal aguda) 4
- Hidroxietil almidón (no tiene efecto beneficioso en función circulatoria en peritonitis bacteriana espontánea, a diferencia de albúmina) 4
- Cristaloides o coloides artificiales en peritonitis bacteriana espontánea (no se ha demostrado que puedan reemplazar albúmina) 4
Algoritmo de Decisión Clínica
Paso 1 - Confirmar diagnóstico:
- Verificar criterios diagnósticos completos de síndrome hepatorrenal 1, 2
- Clasificar como tipo 1 o tipo 2 1, 2
Paso 2 - Iniciar tratamiento para tipo 1:
- Si disponible: terlipresina + albúmina 1, 2
- Si no disponible: midodrina/octreotida + albúmina o norepinefrina + albúmina (UCI) 4, 5
- Dosis albúmina: 1 g/kg día 1 (máx 100 g), luego 20-40 g/día 1, 2
Paso 3 - Monitoreo de respuesta:
- Evaluar creatinina sérica cada 3 días 1, 2
- Si no hay disminución ≥25% en creatinina: aumentar dosis de vasoconstrictor 1, 2
- Continuar hasta respuesta completa o máximo 14 días 2
Paso 4 - Manejo de complicaciones:
- Si desarrolla anasarca: discontinuar albúmina, mantener vasoconstrictores 5
- Si no hay respuesta: considerar terapia de reemplazo renal, TIPS, o trasplante urgente 5
Paso 5 - Trasplante hepático:
- Referencia expedita para trasplante en síndrome hepatorrenal tipo 1 4
- El trasplante hepático es el tratamiento definitivo con supervivencia post-trasplante aproximadamente 65% 2
Factores Predictivos de Respuesta
Predictores independientes de mejoría de función renal:
- Volumen urinario basal más alto 3
- Creatinina sérica basal más baja 3
- Recuento leucocitario basal más bajo 3
- Tratamiento con terlipresina y albúmina 3
Predictores independientes de supervivencia a 3 meses: