What is the treatment for hepatorenal syndrome using albumin?

Tratamiento del Síndrome Hepatorrenal con Albúmina

El tratamiento del síndrome hepatorrenal debe incluir terlipresina (o norepinefrina como alternativa) combinada con albúmina, administrando 1 g/kg de albúmina el día 1 (máximo 100 g) seguido de 20-40 g/día hasta obtener respuesta completa o por un máximo de 14 días. 1

Protocolo de Tratamiento con Albúmina

Dosis Inicial y Mantenimiento

• Día 1: Administrar albúmina 1 g/kg de peso corporal (máximo 100 g) antes de iniciar el vasoconstrictor 2, 3, 4
• Días subsecuentes: Continuar con 20-40 g/día de albúmina hasta lograr respuesta completa o por máximo 14 días 1, 3
• La albúmina debe administrarse siempre en combinación con vasoconstrictores, ya que no existe evidencia de su eficacia como monoterapia 1

Opciones de Vasoconstrictores con Albúmina

Primera línea - Terlipresina:

• Dosis inicial: 0.5-1 mg IV cada 4-6 horas 1, 3
• Incrementar gradualmente hasta máximo 2 mg cada 4 horas si la creatinina sérica no disminuye ≥25% después de 3 días 1, 4
• La infusión continua (2-12 mg/24h) es una alternativa efectiva que reduce eventos adversos como isquemia cardíaca, intestinal o edema pulmonar 1
• Tasa de respuesta: 64-76% en estudios recientes, pero solo 20% en casos de síndrome hepatorrenal recurrente 1
• Evidencia superior: Un estudio randomizado demostró recuperación de función renal en 70.4% con terlipresina+albúmina vs 28.6% con midodrina/octreótida+albúmina (P=0.01) 5

Alternativa - Norepinefrina:

• Requiere catéter venoso central y ambiente de UCI 1
• Dosis: 0.5-3.0 mg/h para aumentar presión arterial media en 15 mmHg 2, 4
• Meta-análisis recientes no muestran diferencia significativa en reversibilidad o recaída del síndrome hepatorrenal comparado con terlipresina 1

Alternativa donde terlipresina no está disponible - Midodrina + Octreótida:

• Midodrina: iniciar 7.5 mg vía oral tres veces al día, titular hasta máximo 12.5 mg tres veces al día 3, 4, 5
• Octreótida: 100-200 μg subcutáneo tres veces al día 3, 4, 5
• Importante: Esta combinación es menos efectiva que terlipresina y no debe ser primera elección si terlipresina está disponible 1

Criterios Diagnósticos para Iniciar Tratamiento

El síndrome hepatorrenal requiere TODOS los siguientes criterios 1:

• Cirrosis con ascitis confirmada
• Lesión renal aguda estadio 2 o 3 según criterios KDIGO (creatinina ≥2 veces el valor basal)
• Sin respuesta después de 2 días consecutivos de suspensión de diuréticos y expansión de volumen con albúmina (1 g/kg)
• Ausencia de choque
• Sin uso actual o reciente de fármacos nefrotóxicos (AINEs, aminoglucósidos, contraste yodado)
• Sin signos de daño estructural renal (proteinuria <500 mg/día, microhematuria <50 eritrocitos por campo, ultrasonido renal normal)

Cuándo Suspender la Albúmina

Situaciones que Requieren Discontinuación

• Anasarca (edema generalizado severo): La albúmina debe suspenderse cuando se desarrolla sobrecarga de volumen severa con edema periférico masivo 2, 3
• Trauma craneal asociado: Evitar albúmina por riesgo de daño 3
• Choque hemorrágico: Preferir cristaloides isotónicos 3

Manejo Después de Suspender Albúmina

• Continuar vasoconstrictores (terlipresina, norepinefrina u octreótida/midodrina) incluso después de suspender albúmina 2
• Implementar restricción de sodio (<2 g/día) 2
• Considerar terapia diurética para manejo de sobrecarga de volumen 2
• Restricción de líquidos <1000 mL/día solo si sodio sérico <125 mEq/L 2

Monitoreo de Respuesta al Tratamiento

Criterios de Respuesta Completa

• Disminución de creatinina sérica a ≤1.5 mg/dL 3, 4
• Mantener tratamiento hasta lograr respuesta completa o máximo 14 días 1, 3

Criterios de Respuesta Parcial

• Disminución de creatinina sérica ≥25% pero sin alcanzar <1.5 mg/dL 1
• Continuar tratamiento por máximo 14 días 1

Consideraciones Críticas y Errores Comunes

Errores Frecuentes a Evitar

• No usar albúmina como monoterapia: Los beneficios de la albúmina solo se han demostrado en combinación con vasoconstrictores 1
• No sustituir con otros coloides: Los almidones hidroxietílicos y soluciones de almidón están asociados con daño en pacientes con riesgo de lesión renal aguda 3
• No usar midodrina/octreótida como primera línea si terlipresina está disponible, dado que la evidencia muestra superioridad significativa de terlipresina 5

Prevención del Síndrome Hepatorrenal

• Peritonitis bacteriana espontánea: Administrar albúmina 1.5 g/kg al diagnóstico, seguido de 1 g/kg en día 3, reduce incidencia de síndrome hepatorrenal tipo 1 de 30% a 10% y mortalidad de 29% a 10% 3
• Pacientes con bilirrubina ≥4 mg/dL o creatinina ≥1 mg/dL tienen mayor riesgo y se benefician más de albúmina 3

Tratamiento Definitivo

• Trasplante hepático es el tratamiento definitivo para el síndrome hepatorrenal 3, 4, 6
• El desarrollo de anasarca indica mal pronóstico y debe acelerar la consideración de trasplante 2
• El tratamiento con vasoconstrictores y albúmina antes del trasplante puede mejorar los resultados post-trasplante 4
• La terapia de reemplazo renal debe considerarse como puente al trasplante en pacientes seleccionados con empeoramiento de función renal o sobrecarga de volumen refractaria 2, 4