What is the recommended treatment for a 20-year-old woman with severe periodic headaches, sweating, nausea, vomiting, and dizziness upon standing, with elevated blood pressure (Hypertension), tachycardia, and slightly blurred optic discs, suspected of having a pheochromocytoma?

Tratamiento de Crisis Hipertensiva por Feocromocitoma

El tratamiento de elección para esta paciente con crisis hipertensiva por feocromocitoma sospechado es la fentolamina (Opción D), un alfabloqueador intravenoso que controla rápidamente la hipertensión severa causada por exceso de catecolaminas.

Justificación del Diagnóstico

Esta paciente de 20 años presenta la tríada clásica de feocromocitoma:

• Cefalea severa periódica con sudoración, náuseas y vómitos 1
• Crisis hipertensiva severa (TA 240/136 mmHg) con síntomas posturales (aturdimiento al estar de pie) 1, 2
• Papiledema incipiente (discos ópticos levemente borrosos) indicando emergencia hipertensiva con daño a órgano blanco 1

Tratamiento Inmediato: Fentolamina

La fentolamina es el agente de primera línea para crisis hipertensivas agudas en feocromocitoma por las siguientes razones:

Propiedades Farmacológicas Específicas

• Alfabloqueador no competitivo de acción rápida que antagoniza directamente el exceso de catecolaminas circulantes 1, 3, 4
• Administración intravenosa permite titulación rápida y control inmediato de la presión arterial 4, 5, 6
• Dosis: 5 mg IV con repetición según necesidad para controlar la crisis 4, 5

Evidencia Clínica Robusta

• Las guías ESMO 2012 y ESC 2020 establecen que la fentolamina es el tratamiento estándar para crisis hipertensivas intraoperatorias y de emergencia en feocromocitoma 1, 3
• Estudios demuestran efectividad del 81% en control de crisis hipertensivas cuando se usa fentolamina 7, 5
• La FDA aprueba específicamente la fentolamina para "prevención o control de episodios hipertensivos en pacientes con feocromocitoma" 4

Por Qué NO las Otras Opciones

Nicardipina (Opción B)

• Aunque es efectiva para urgencias hipertensivas, no es el agente de primera línea específico para feocromocitoma 1, 6
• Carece del mecanismo de alfabloqueador directo necesario para antagonizar catecolaminas 3
• Se reserva como terapia complementaria o alternativa 1

Fenoldopam (Opción C)

• Agonista dopaminérgico sin propiedades alfabloqueadoras específicas 1
• No tiene indicación específica ni evidencia robusta para feocromocitoma 1

Diazóxido (Opción A)

• Vasodilatador arterial directo obsoleto para emergencias hipertensivas modernas 1
• No aparece en guías contemporáneas para manejo de feocromocitoma 1

Algoritmo de Manejo Completo

Fase Aguda (Primeras Horas)

1. Administrar fentolamina 5 mg IV inmediatamente 4, 5
2. Meta de presión arterial: <160/100 mmHg en las primeras 2-6 horas (reducción no mayor al 25% en la primera hora) 1
3. Monitoreo continuo en UCI con medición de presión arterial cada 30 segundos inicialmente 1

Confirmación Diagnóstica (24-48 Horas)

1. Medir metanefrinas plasmáticas libres o metanefrinas fraccionadas urinarias (sensibilidad 97-98%) 1, 2
2. TC o RM de abdomen para localizar el tumor (NO realizar biopsia - contraindicada por riesgo de crisis fatal) 1, 2, 8

Preparación Preoperatoria (10-14 Días)

1. Iniciar alfabloqueador oral (fenoxibenzamina 10 mg dos veces al día, ajustando cada 2-4 días) 1, 8, 9
2. Meta de presión arterial: <130/80 mmHg en supino Y >90 mmHg sistólica de pie 1, 2, 8
3. Agregar betabloqueador SOLO después de alfabloqueador adecuado si hay taquiarritmias (NUNCA antes - riesgo de crisis hipertensiva por estimulación alfa sin oposición) 1, 8
4. Hidratación agresiva (1-2 litros de solución salina 24 horas antes de cirugía) para prevenir hipotensión postoperatoria 8

Tratamiento Definitivo

1. Adrenalectomía laparoscópica como único tratamiento curativo 1, 2, 8

Trampas Comunes a Evitar

• NUNCA iniciar betabloqueadores antes del alfabloqueador - puede causar crisis hipertensiva paradójica por bloqueo de vasodilatación beta-2 con estimulación alfa sin oposición 1, 8
• NUNCA realizar biopsia del tumor - riesgo de liberación masiva de catecolaminas y muerte 1, 2, 8
• NO subestimar la hipotensión postoperatoria - anticipar y tratar agresivamente con líquidos 1, 8
• Monitorear hipoglucemia postoperatoria - común tras caída súbita de catecolaminas 1, 8

Seguimiento a Largo Plazo

• Vigilancia bioquímica de por vida (metanefrinas cada 3-4 meses por 2-3 años, luego cada 6 meses) debido a 10-15% de recurrencia 1, 2, 8
• Confirmación de resección completa con medición de metanefrinas a las 2-8 semanas postoperatorias 2, 8