Tenofovir debe evitarse para disminuir el riesgo de osteoporosis
Tenofovir disoproxil fumarato (TDF) es el fármaco que debe evitarse entre las opciones presentadas si se desea disminuir el riesgo de osteoporosis. Las guías internacionales establecen claramente que TDF no se recomienda para pacientes con osteopenia u osteoporosis 1.
Evidencia de guías clínicas sobre TDF y salud ósea
Las recomendaciones de la International Antiviral Society-USA Panel publicadas en JAMA son explícitas:
- TDF no se recomienda para individuos con o en riesgo de enfermedad ósea (osteopenia u osteoporosis) 1
- Los pacientes que reciben regímenes con TDF experimentan una mayor pérdida inicial de densidad mineral ósea (DMO) comparado con aquellos que toman regímenes con tenofovir alafenamida (TAF) o abacavir 1
- Durante los primeros 1-2 años después del inicio de terapia antirretroviral, los pacientes pueden perder 2-6% de su DMO en cadera y columna, siendo esta pérdida mayor con TDF 1
Comparación con otros fármacos mencionados
Entre las opciones presentadas en la pregunta:
- Lopinavir, Darunavir y Saquinavir (inhibidores de proteasa): Aunque los regímenes con inhibidores de proteasa se asocian con pérdida ósea, la evidencia más fuerte y específica señala a TDF como el agente a evitar 1
- Los inhibidores de proteasa pueden contribuir a pérdida ósea, pero las guías no establecen contraindicaciones específicas para osteoporosis como lo hacen con TDF 1
Evidencia de investigación que respalda esta recomendación
Los estudios de investigación confirman el impacto de TDF en la salud ósea:
- Un estudio observacional en Japón demostró que la exposición a TDF por ≥5 años aumenta el riesgo de fracturas relacionadas con osteoporosis, con una tasa de 13.5 por 10,000 pacientes-año en hombres 2
- En población china, se observaron mayores descensos en DMO en columna (-2.94% vs -0.74%) y cadera (-4.37% vs -2.34%) en el grupo TDF comparado con el grupo sin TDF 3
- Un estudio histomorfométrico demostró que TDF mantiene baja tasa de formación ósea pero aumenta el volumen osteoide, sugiriendo defectos persistentes en la mineralización 4
Consideraciones clínicas importantes
Advertencia de la FDA: La etiqueta del medicamento establece que se debe considerar la evaluación de DMO en pacientes con historia de fractura patológica u otros factores de riesgo para osteoporosis o pérdida ósea 5
Monitoreo renal obligatorio: Cuando se usa TDF, se debe monitorear la función renal con tasa de filtración glomerular estimada, análisis de orina, y pruebas de glucosuria y albuminuria/proteinuria al iniciar o cambiar tratamiento y cada 6 meses 1, 6
Alternativa preferida
Si se requiere tenofovir en un paciente con riesgo de osteoporosis, tenofovir alafenamida (TAF) es la alternativa preferida ya que se asocia con menor pérdida ósea que TDF 1. Sin embargo, TAF no está recomendado en pacientes con aclaramiento de creatinina <30 mL/min 1, 6.